Принципи невідкладної терапії при грві у дітей

Протягом ГРВІ у дітей можливий розвиток таких станів: токсичної енцефалопатії з проявами гипертермического, судомного синдромів, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, гострої дихальної, серцево-судинної, надниркової недостатності та абдомінального синдрому.

Ці стани можуть розвиватися при ураженні інших відділів дихальної системи і вимагають швидких невідкладних лікувальних заходів.

Токсична енцефалопатія (синдром нейротоксикозу) - так званий первинний інфекційний токсикоз, який проявляється лихоманкою (гипертермический синдром), неврологічною симптоматикою (судомний синдром), недостатністю кровообігу, що пов`язано з порушенням мікроциркуляції (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові), метаболічними зрушеннями (перш водно-електролітного обміну і кислотно-основного стану ). Генералізована реакція може відбуватися з ураженням будь-якої системи органів і проявлятися у вигляді дихальної, серцево-судинної, надниркової недостатності, абдомінального синдрому.

Гіпертермічний синдром характеризується підвищенням температури тіла понад 38,5 ° С. Підвищення температури тіла до 38,5 ° С є захисною реакцією організму на інфікування вірусами, що забезпечує адекватний інтерфероногенезу в організмі, а тому не потребує проведення жарознижувальних заходів (крім новонароджених і дітей раннього віку з фебрильними судомами в анамнезі).

Для проведення патогенетичної терапії розрізняють "червону" гіпертермію (висока лихоманка з гіпертермією, сухість шкіри і слизових оболонок, порушення, гіперрефлексія, теплопродукція відповідає тепловіддачі) і "білу" злоякісну гіпертермію (висока лихоманка з блідо-ціанотичним мармуровим кольором шкіри, млявість, теплопродукція більша за тепловіддачу).

Метою комплексного лікування є створення умов, що сприяють зменшенню теплопродукції і посиленню тепловіддачі з одночасним поліпшенням метаболізму в тканинах. Проводять такі заходи:

1. Кисневу терапію.

2. Фізичні методи охолодження: дитину роздягають, обтирають тіло холодною водою або роблять холодні компреси, прикладають міхур з льодом або холодною водою до голови (краниоцеребральной гіпотермія) і ділянок магістральних судин, ставлять клізми з прохолодною водою (температурою 26-28 ° С). При "червоній" гіпертермії проводять обдування вентилятором, обтирання розчином оцту (1 столова ложка на 1 склянку води) - при "білій" гіпертермії зігрівають кінцівки шляхом їх розтирання з метою поліпшення периферичного кровопостачання.

3. Медикаментозне лікування:

• при "червоній" гіпертермії для зменшення теплопродукції призначають антипіретики всередину (парацетамол, еффералган, панадол, тайленол-колд, анальгін) внутрішньом`язово вводять 50% розчин анальгіну по 0,1-0,15 мл на 1 рік життя дитини, свічки з цефіконом, парацетамолом;

• при "білій" гіпертермії призначають препарати нейроблокуючоі дії ізольовано або у вигляді л ітічніх сумішей (піпольфен, дроперидол, аміназин, дибазол, регітін, папаверин), препарати, що покращують периферичний кровопостачання (компламін, но-шпа, никошпан), мембраностабілізуючі засоби з протизапальними і антиоксидантними властивостями (препарати кальцію, ГКС, вітаміни А, Е, С);

• інфузійну терапію проводять відповідно до принципів лікування синдрому нейротоксикоза з обов`язковим призначенням діуретиків (діакарб, лазикс, 10-20% розчин манітолу), глюкокортикоїдних препаратів (преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон), а при необхідності - протисудомних, серцевих засобів.

Судомний синдром, що супроводжує хід нейротоксикоза при ГРВІ, є результатом провокуючого впливу інфекції на нервову систему дитини і частіше спостерігається при наявності в ній обтяженого преморбідного фону (гіпоксично-ішемічне ураження нервової системи в анте- і перинатальний період).

Фебрильні судоми зазвичай короткочасні, не супроводжуються стійким порушенням периферичного кровообігу і залишковими симптомами (млявість, сонливість, психічна загальмованість) - вони спостерігаються переважно при "червоній" гіпертермії. Допомога насамперед полягає в лікуванні гипертермического синдрому:

1. Дитину роздягають, обов`язково знімають тісний одяг, забезпечують доступ свіжого повітря (в стаціонарі проводять оксигенотерапію зволоженим киснем).

2. При "червоній" гіпертермії використовують фізичні способи охолодження:

• обтирання 3% розчином оцту або спирту;

• додатки міхура з льодом до голови і магістральних судин;

• постановка клізми з прохолодною водою (температурою 10 - 20 ° С, об`ємом 20-200 мл залежно від віку дитини);

• по можливості дитини обдувають вентилятором.

3. Медикаментозне лікування на догоспітальному етапі проводять з урахуванням особливостей патогенезу різних видів гіпертермії, препарати вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно:

• за рекомендаціями ВООЗ при "червоній" гіпертермії препаратами вибору є нестероїдні протизапальні препарати - німесулід ( "Найз") (з розрахунку 1-3 мг на 1 кг маси тіла), парацетамол (10 - 15 мг на 1 кг маси тіла) і його аналоги. При необхідності ліки можна вводити повторно кожні 4-5 год;

• при "білій" гіпертермії призначають спазмолітичні препарати, що покращують периферичний кровообіг: 2% розчин папаверину (0,4 мг на 1 кг або 0,02 мл на 1 кг маси тіла), 1% розчин дибазолу (0,1 мг на 1 кг або 0,01 мл на 1 кг маси тіла) - 15% розчин компламин або 0,1% розчин нікотинової кислоти (0,1 мл на 1 рік життя, в, дуже повільно);

• при відсутності ефекту від лікування вводять антипіретики центральної дії (50% розчин анальгіну з розрахунку 10 мг на 1 кг або 0,02 мл на 1 кг маси тіла дитини), нейролептичні препарати (0,25% розчин дроперидола в дозі 0, 1 мг на 1 кг, 2,5% розчин дипразин (піпольфену) з розрахунку 25 мг на 1 кг маси тіла), повторюючи при необхідності через 8 ч-можливе використання літичної суміші: аміназин, дипразин і 0,25% розчину новокаїну у співвідношенні 1: 1:10, з розрахунку 0,1 мг на 1 кг маси тіла дитини, 4 - 6 разів на добу, але треба пам`ятати, що швидке зниження температури тіла неприпустимо і може привести до розвитку колапсу;

• антигістамінні препарати (1% розчин димедролу, 05-25% розчин дипразин, 2% розчин супрастину - з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла 2-3 рази на добу);

• глюкокортикоїди (Преднізолон в дозі 1-3 мг на 1 кг, гідрокортизон) і мембранстабілізуючі кошти (препарати кальцію, вітаміни А, Е, С).

Судоми при нейротоксикоз, нейроінфекціях тривають довше, можуть привести до розвитку гіпоксичної енцефалопатії, що супроводжується набряком мозку. У клініці судомного епізоду посилюється тонічний компонент, спостерігається порушення свідомості різного ступеня тяжкості (ступор, сопор, кома).

Лікування проводять комплексно з урахуванням терапії гипертермического синдрому, препарати вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно:

1. Як першу, але короткочасну допомогу можна ввести 25% розчин магнію сульфату: дітям у віці до 1 року призначають з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла, після 1 року - 1 мл на 1 рік життя, але не більше 10 мл - вводять внутрішньом`язово на 0,5% розчині новокаїну.

2. Протисудомні препарати (1% розчини сибазон, седуксен, реланіуму в дозі 0,3-0,5 мг на 1 кг маси тіла).

3. Патогенетичним є введення сечогінних засобів (1% розчин фуросеміду або лазиксу з розрахунку 1-4 мг на 1 кг маси тіла).

4. При рецидиві судом призначають натрію оксибутират (100-150 мг на 1 кг маси тіла), барбітурати короткочасної дії (гексенал ректально - 10% розчин по 0,5 мл на 1 кг маси тіла-внутрішньом`язово - 5% розчин по 0,5 мл на 1 кг маси тіла-внутрішньовенно - 1% розчин до отримання ефекту, але не більше 15 мг на 1 кг маси тіла). Для запобігання ваготонічній дії барбітуратів призначають 0,1% розчин атропіну сульфату в дозі 0,05 мл на 1 рік життя. Треба пам`ятати, що миттєва проти-судомна дія виникає тільки після введення препаратів, а в інших випадках через 5-25 хв після введення ліків.

Після припинення судом дитину необхідно госпіталізувати в лікарню в залежності від характеру основного захворювання.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання умовно ділять на 4 стадії (гіперкоагуляція, коагулопатія споживання, патологічний фібриноліз, відновлення). Лікування проводять відповідно до стадії патологічного стану.

При I-II стадіях показано призначення гепарину (внутрішньовенно по 100 ОД на 1 кг маси тіла кожні 4-6 год), препаратів, що поліпшують реологію крові (курантил, реополіглюкін), знімають спазм судин (дибазол, папаверин, компламін, трентал).

При II-III стадіях на тлі антикоагулянтної терапії переливають одногруппную нативную або свіжозамороженої плазми з метою поповнення антитромбіну-3. Для усунення патологічного фібринолізу вводять антипротеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

Гостра дихальна недостатність характеризується порушенням функції апарату зовнішнього дихання. Для забезпечення повноцінного газообміну відновлюють прохідність, дихальних шляхів, звільняючи їх від секрету або екссудата- якщо виникає парез кишечника, що призводить до високого стояння діафрагми, відновлюють механіку дихання, проводять оксигенотерапію. У разі пригнічення дихального центру вводять етимізол, бемегрид на фоні дез-інтоксикаційної терапії.

при розвитку обструктивного синдрому призначають інгаляційні бета-адреноміметики (сальбутамол, бекотид, беротек, астмопент), брон-хоспазмолітічні препарати (еуфілін, теофілін, бронхолітин, но-шпа, галідор, папаверин), муколітичні (амброксол, лазолван, солутан, краплі і сироп Евкабал, Бронхикум, препарати з алтея, термопсисом, солодкої, подорожником), аітігістамінні (супрастин, перитол, фенкарол, кларитин), мембраностабілізуючі засоби (тайлед, недокромил, інтал), а в разі важкого перебігу процесу - інгаляційні кортикостероїди (бекламетазоя, будезонид, флунісоліда, флексотід) , адреналіну гідрохлорид-з урахуванням чутливості до них.

При стенозирующего ларинготрахеобронхіту, що виникає через набряк подсвязочного простору (несправжній круп - набрякла або інфільтративна форми), призначають відволікальну терапію (гарячі сидячі ванни і ванни для ніг, гірчичники на грудну клітку), оксигенотерапію, спазмолітичні, муколітичні, десенсибілізуючі, протизапальні (глюкокортикоїди ), антиоксидантні препарати. При інфільтративні форми обов`язкова антибактеріальна терапія. При дихальної недостатності II-III ступеня дітей госпіталізують в спеціалізовані ЛОР-або реанімаційні відділення.

Серцево-судинна недостатність - це різке зменшення об`ємного кровотоку, пов`язане зі зниженням серцевого викиду внаслідок порушення функції міокарда, судинного тонусу або їх поєднання. Гостра серцева недостатність може проявлятися у вигляді лівошлуночкової, правошлуночкової або тотальної серцевої недостатності, гостра судинна недостатність може бути по типу сімпатікотонічного, паралітичного і ваготонічного колапсу.

Поряд з етіотропного лікування захворювання, що спричинило гостру серцеву недостатність, проводять терапію, яка покращує скоротливу властивість міокарда, енергозабезпечення та метаболізм серцевого м`яза (оксигенотерапія, введення поляризующей суміші Лабора, інозиту, рибоксину, L-карнітину, кокарбоксилази, калію оротат, панангін, вітамінів А , Е, С, РР, групи В).

При гострої лівошлуночкової недостатності (серцева астма - набряк легенів) необхідно знизити серцеве навантаження: ввести швидкодіючі діуретики (лазикс з розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси тіла 2 - З рази на добу), провести респіраторну терапію методами дихання з підвищеним тиском в кінці видиху. Для поліпшення ізотропної властивості міокарда використовують адреноміметики швидкої дії (дофамін в середній дозі 5-10 мкг в 1 хв). При відсутності ефекту - добутамін (2-10 мкг в 1 хв). Зниження післянавантаження досягається призначенням препаратів, що поліпшують периферичний опір судин (нитросорбит, натрію нітропрусид, каптоприл або інші інгібітори АПФ).

Сімпатікотонічній колапс є результатом токсемії, гіперсімпати-котон, гиперкатехоламинемия, що призводить до подразнення альфа-адреноблокатори, сприяє спазму артеріол, шунтування крові через артериоло-венозні анастомози. В даному випадку призначають препарати нейроблокуючоі дії (2,5% розчин аміназину - 0,5 мг на 1 кг маси тіла), гемокоректри (реополіглюкін в дозі 10-20 мл на 1 кг маси тіла), антиагреганти (курантил, компламія), гепарин , еуфілін, гангліоблокатори (при нормальних показниках об`єму циркулюючої крові), симпатоміметики (орнід, фентоламін), глюкокортикоїди.

Паралітичний колапс є продовженням ішемії, що виникла внаслідок сімпатікотонічного колапсу. Спостерігається втрата чутливості судин до катехоламінів. Ваготонічній колапс є результатом гіперваготоніі, що призводить до розширення артеріол-венозних анастомозів. При паралитическом і ваготонічному колапсі призначають кардіотонічні препарати (кордіамін, коразол, кофеїн-бензоат натрію), пресорні аміни (мезатон, норадреналіну гідротартрат), препарати, що відновлюють об`єм циркулюючої крові (внутрішньовенно реополіглюкін, розчин альбуміну), мікроциркуляцію, метаболізм міокарда.

Гостра надпочеч недостатність (Синдром Уотерхауса-Фридериксена) вимагає замісної терапії ГКС (гідрокортизон, преднізолон, дезоксикортикостерону ацетат) з введенням ангіотонічніх засобів (норадреналіну гідротартрат, мезатон, ангіотензин), проводять корекцію дегідратації і пов`язаної з нею гіповолемії. Обов`язкове введення гепарину (70-100 ОД на 1 кг маси тіла дитини кожні 6 ч).

Шлунково-кишковий (абдомінальний) синдром має перебіг, подібний парезу кишечника, гастроентероколіту або їх поєднання. Лікування спрямоване на відновлення функції кишечника.

Клінічно розрізняють три ступені парезу кишечника:

1. Здуття живота помірне, гази не відходять, немає стільця. Може бути блювота шлунковим вмістом. При аускультації живота вислуховується перистальтика.

2. Значна інтоксикація, блювота дуоденальний вміст, різке здуття живота. При аускультації живота вислуховується перистальтика млявими хвилями. Випорожнень немає, гази не відходять.

3. Виражена інтоксикація, особа Гіппократа, блювота кишковим вмістом. Метеоризм з утрудненням екскурсії діафрагми. Перистальтика невислуховується. Випорожнень немає, гази не відходять.

При появі ознак парезу кишечника призначають водно-чайну паузу (9-12 год), проводять масаж живота, роблять зігріваючий компрес на живіт, ставлять очисну (гіпертонічну з 1-2 столовими ложками 3% розчину водню пероксиду на 1 склянку води), лікувальну ( з відваром ромашки, валеріани) клізму. При блювоті промивають шлунок 2% розчином натрію гідрокарбонату, а потім фізіологічним розчином натрію хлориду. Обов`язкова корекція водно-сольового обміну, кислотно-лужного стану. Добовий обсяг інфузійної терапії збільшують (при II стадії і при блювоті - на 20 мл на 1 кг маси тіла, при III стадії - на 40 мл на 1 кг маси тіла).

На тлі базисної терапії проводять пасивну евакуацію застійного вмісту травного тракту (постійний або змінний зонд в шлунок, високі очисні клізми), призначають препарати, що покращують моторику кишечника (прозерин, пітуїтрин, нібуфін, ацеклидин).

При диспепсическими варіанті проводять дієтотерапію без водно-чайної паузи. Призначають так звану "омолоджені" дієту, виключають соки, фруктові пюре, дратівливі підгодовування. У грудному віці краще використовувати грудне молоко, а при його відсутності - адаптовані та кисломолочні суміші з біологічно активними добавками ( "Біфівіт", "Симбітер", "Наріне", ацидофильно-дріжджове молоко з лізоцимом і ін.), У дітей другого півріччя життя - рисову кашу (1-2 рази на день).

Призначають замісну ферментотерапію (мексаза, Ораза, панзинорм, фестал, ензістал, креон), біопрепарати (лактобактерії, біфідобактерії, канадський йогурт, лінекс та ін.)., Ентеросорбенти (смекта, білігнін, ентеросгель, мультісорб, активоване вугілля, біла глина). При виражених проявах ентероколіту з ознаками токсикозу та ексикозу проводять інфузійну терапію в режимі дезінтоксикації і регідратації під контролем АТ, ЦВД, діурезу з обов`язковим контролем і корекцією цих показників кожні 4-6 год.