Лікування дітей з неревматичного кардитом

Лікування визначається етіологією кардиту, особливостями імунної реактивності дитини, характером перебігу, ступеня серцево-судинної недостатності. Воно включає стаціонарний (гострий період або загострення хвороби, тривалістю 1,5-2 міс), амбулаторний та санаторний (період підтримуючої терапії) етапу.

Принципи лікування дітей з неревматичного кардитом на стаціонарному етапі:

1. Обмеження рухової активності на 2-4 тижні. Лікувальну фізкультуру призначають з перших днів лікування після зниження температури тіла, підбираючи навантаження з урахуванням результатів функціональних проб (за Шалковім).

2. Дієтотерапія (стіл № 10 по Певзнером) вимагає обмеження рідини (добова кількість має бути на 200-300 мл менше обсяг діурезу), включення в раціон продуктів, збагачених калієм (родзинки, курага, каротинів суміш, печена картопля).

3. На початку захворювання призначають противірусну терапію в поєднанні з антибактеріальною. Тривалість останньої - не менше 8-4 тижнів.

4. Антибактеріальна терапія проводиться на 2-3-му тижні препаратами переважно пеніцилінового ряду у віковій дозі, так як у більшості дітей з кардитом реєструються хронічні вогнища інфекції.

5. НПЗП призначають при гострому кардиті на 4-6 тижнів (ацетилсаліцилова кислота в дозі 0,2 г на 1 рік життя-індометацин - 1-2 мг на 1 кг маси тіла-вольтарен - 0,5 мг на 1 кг маси тіла в добу), а потім в половинній дозі протягом 2-3 міс-при підгострому перебігу або рецидив хронічного кардиту повну дозу призначають на 6-8 тижні і більше.

6. Глюкокортикоїдні препарати показані при тяжкому перебігу хвороби з ознаками серцевої недостатності (частіше у дітей молодшого віку і в старших - при міокардиті Абрамова-Фідлера), при кардиті з ураженням провідної системи серця, при загрозі переходу підгострого процесу в хронічний. Преднізолон призначають в дозі 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 1 міс, поступово знижуючи дозу (у старших дітей - по 2,5 мг за 3-4 дня, в ранньому віці - по 1,2- 1, 5 мг за 3-4 дні). При недостатньому ефекті призначають підтримуючу дозу (0,5 мг на 1 кг маси тіла на добу) протягом декількох тижнів.

7. сечогінні препарати при серцевій недостатності призначають протягом 1-1,5 міс щодня: при лівошлуночкової І-II А ступеня - верошпирон (1-4 мг на 1 кг маси тіла на добу) - при лівошлуночкової ІІА паралельно з правошлуночкової ІІА-II Б ступеня верошпіроном з фуросемідом (2-4 мг на 1 кг маси тіла на добу) - при тотальній недостатності II Б-III ступеня - лазикс або фуросемід парентерально в поєднанні з верошпирон, при необхідності - бринальдикс або урегит (1 - 2 мг в 1 кг маси тіла на добу ). Потім після виписки зі стаціонару - 2-3 рази в тиждень.

8. Десенсибілізуючі препарати показані тільки при гострому і підгострому перебігу кардиту.

9. Антикоагулянтну терапію застосовують при тромбоемболічних варіанті хвороби: призначають гепарин (120-150 ОД на 1 кг маси тіла), курантил або дипіридамол (5 мг на 1 кг маси тіла на добу).

10. антикінінову терапію призначають при гострому перебігу процесу (пармидин або аргінін, продектин, контрикал).

11. Серцеві глікозиди призначають при розвитку серцевої недостатності (див. Нижче).

12. Кардіометаболіти призначають внутрішньовенно у вигляді поляризующей суміші (10% розчин глюкози - 10-16 мл на 1 кг, 1 ОД інсуліну на 5 г глюкози, панангін - 1 мл на 1 рік життя, 2-5 мл 0,25% розчину новокаїну ), рібоксіна- перорально протягом місяця - калію оротат, панангін, рибоксин, вітамін В12 з фолієвою кислотою, кальцію пангамат (вітамін В15), кальцію пантотенат (вітамін В5), L-карнітин або мілдронат, нестероїдні анаболічні гормони (ретаболіл, неробол, фемоболін, метандростендіол), фосфаден.

13. Антиаритмічні препарати призначають в залежності від виду аритмії (див. «Аритмії у дітей").

14. При підгострому або хронічному перебігу показані препарати аминохинолинового ряду - делагіл, плаквенил (3 мг на 1 кг маси тіла на добу) довгостроково, протягом 3-6 місяців і більше.

Принципи терапії серцевої недостатності. Під гострою серцевою недостатністю розуміють гостру недостатність кровообігу, обумовлене неефективністю функції серця як насоса, що призводить до зниження хвилинного відтоку крові або до нездатності перекачати весь венозний приплив за одиницю часу. Клінічно гостра серцева недостатність проявляється синдромом малого серцевого викиду.

Терапія гострої серцевої недостатності так само, як і хронічної, складається з наступних компонентів:

1. Регулювання переднавантаження, тобто забезпечення адекватності венозного припливу до сердцу- досягається призначенням діуретиків (лазикс внутрішньовенно з розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси тіла на введення, 2-3 рази на добу), респіраторна терапія методом вдихання кисню з позитивним тиском в кінці видиху.

2. Покращення инотропной діяльності міокарда, тобто збільшення сили серцевих скорочень, досягається призначенням адреноміметиків швидкої дії (допаміну, добутаміну, адреналіну гідрохлориду). Один із кроків лікування неревматического кордіта у дітей.

3. Показанням до дигіталізації при застійної серцевої недостатності є надшлуночкова тахікардія (дигоксин внутрішньовенно з розрахунку 0,03-0,05 мг на 1 кг маси тіла). При тахиаритмиях призначають препарати, які нормалізують серцевий ритм (хінідин, новокаїнамід, изоптин, анаприлін, кордарон, орнід, верапаміл і ін.)., При брадиаритмии - препарати, які не впливають на ритм серця (адоніс, талузін).

4. Призначення кардіотрофічніх засобів (препарати калію і магнію, пиридоксальфосфат, фосфаден, АТФ-лонг, рибоксин, інозин-F і т.д.).

5. Зниження після навантаження за рахунок зменшення периферичного опору судин, а тому поліпшення ефективності роботи серця забезпечується призначенням судинорозширювальних препаратів: мікрострумінно вводять Наніпрус (нітрогліцерин) або інгібітор АПФ - каптоприл, еналаприл (1-2 рази на добу в дозі 0,5-0 , 6 мг на 1 кг маси тіла дітям до 3 років життя і 12,5 мг в старшому віці).

Додаткові методи діагностики неревматичних кардитів у дітей

Лабораторна діагностика. Найбільш надійним підтвердженням діагнозу гострого неревматичного кардиту є визначення інфекційного збудника в крові, носоглоткового слизу, фекаліях, а також визначення високих титрів відповідних антитіл в парних сироватках хворих (чотириразове наростання за 2-4 тижні) з подальшим зменшенням титру.

Зміни в загальному аналізі та біохімічних показниках крові (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенія, підвищення рівня аль-фа-2-і гамма-глобулінів, ДФА, С-реактивного білка) є проявом вірусно-бактеріальної інфекції. У більшості випадків, включаючи важкий перебіг захворювання з кардиомегалией, не відзначається підвищення органоспецифічних ферментів (креатінфосфатази, лактатдегідрогенази і їх ізоферментів).

Електрокардіографія.Прізнакі порушення провідності (AV блокада II-III ступеня, блокада ніжок пучка Гіса), екстрасистолії, напади пароксизмальної тахікардії з розширеним деформованим комплексом QRS, зниження вольтажу комплексів QRS, зміна сегмента ST, інверсія зубця Т, ознаки гіпертрофії відділів серця.

Рентгенографія серця. Відзначається збільшення меж серця (кар-діальной індекс більше 50), зміна контурів серця і великих судин, посилення легеневого малюнка.

Ехографія серця дозволяє встановити гіпертрофії відділів серця, дилатацію порожнин, допплерехографія - оцінити стан клапанного апарату.

Диспансерне спостереження дітей з неревматичний кардит (амбулаторний і санаторний етапи)

Після перенесеного гострого кардиту дитина спостерігається в поліклініці кардіоревматологом протягом 5 років. Після виписки зі стаціонару в перші 3 міс дитини оглядають щомісяця, потім в 1-й рік - 1 раз в 3 міс, в наступні роки - 1 раз в 6 міс з обов`язковою реєстрацією ЕКГ. Один раз в б-12 міс проводиться рентгенографія органів грудної клітини.

На амбулаторному етапі призначають препарати, що покращують обмін в міокарді, курсами 2-4 рази в рік (калію оротат, панангін, рибоксин, вітамін В12 з фолієвою кислотою, кальцію пангамат, кальцію пантотенат, L-карнітин або мілдронат), нестероїдні анаболічні гормони (ретаболіл , неробол, фемоболін, метандростендіол, фосфаден). За свідченнями призначають серцеві глікозиди в підтримуючої дозі, антиаритмічні засоби, сечогінні 1-3 рази в тиждень, препарати аминохинолинового ряду протягом 3-6 міс, седативні препарати для профілактики стресів, які призводять до кардіогенного шоку.

При виникненні гострих інтеркурентних захворювань проводять терапію НПЗП протягом 2-3 тижнів. При наявності хронічного тонзиліту протягом 1 року призначають біцілінотерапію. Питання про видалення мигдалин дозволяється в індивідуальному порядку. Дитина звільняється від фізичного навантаження в школі. Дозволяються тільки лікувальна фізична культура і ходьба.

Профілактичні щеплення проводять через 1 рік після стихання гострого процесу. Тоді ж можна починати санаторно-курортне лікування в спеціалізованих місцевих санаторіях.

При хронічному перебігу хвороби дитини з диспансерного обліку не снімают- проводять регулярне спостереження 1 раз на місяць, реєстрацію ЕКГ 1 раз в 3 міс, рентгенологічне дослідження серця 1 раз в б-12 міс. При розвитку кардіосклерозу дитини з диспансерного обліку не знімають, оглядають 3-4 рази на рік. Хворим з серцевою недостатністю обмежують фізичні і психічні навантаження, а обсяг лікування призначають залежно від конкретної ситуації, планові профілактичні щеплення не проводять.