Асфіксія новонародженого

асфіксія новонародженого - термінальний стан, обумовлений порушенням газообміну, що характеризується відсутністю дихання або його різким ослабленням (нерегулярне або поверхневе дихання) при збереженій або пригніченою серцевої діяльності.

У здорового новонародженого регулярне дихання має встановитися не пізніше, ніж через 60 секунд після народження, а через 5 хвилин має становити 40-60 за 1 хвилину.

Обсяг кожного вдиху (дихальний об`єм) дорівнює в середньому 30 мл, хвилинний об`єм дихання коливається в межах 500-1200мл. Напруга кисню в капілярної крові становить 8,0-10,67 кПа, рСО2 - 4,0-6,0 кПа.

Відсутність дихання при переході від внутрішньоутробного до внеутробноve існування підпр. призводить до гострої кисневої недостатності - порушення постачання кисню тканинам і виділення з організму вуглекислого газу. Це викликає необхідність проведення невідкладних реанімаційних заходів, а в подальшому інтенсивної терапії по ліквідації постгіпоксичної наслідків і метаболічних розладів в ранньому неонатальному періоді.

Безпосередньо до асфіксії новонароджених призводять:

- Інтранатальна гіпоксія у здорових жінок, яка найчастіше виникає при порушеннях газообміну плоду, викликаних гострим розладом матково-плацентарного кровообігу (обвиття пуповини навколо частин тіла, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розрив матки, слабкість родової діяльності та ін.);

- Деякі медикаменти, що вводяться породіль у другому періоді пологів, можуть призводити до депресії дихання у новонароджених (промедол, фторотан, ефір, реланіум, седуксен)

- Родова травма (внутрішньочерепневій крововилив);

- Порушення прохідності дихальних шляхів в результаті аспірації навколоплідних вод, меконію, крові;

- Внутрішньоутробна вроджена аплазія легенів, трахеопіщеводний фістула, діафрагмальна грижа, атрезія хоан, внутрішньолегеневого крововилив.

В більшості випадків асфіксія новонароджених у вагітних з груп високого ризику виникає в результаті хронічної гіпоксії плода і має з нею спільну патогенез. Під час сутичок або потуг відбувається подальше прогресуюче зниження матково-плацентарного кровообігу, що на тлі перенесеної хронічної гіпоксії збільшує кисневу недостатність плода, виснажує його енергетичні ресурси і є безпосередньою причиною асфіксії новонароджених.

При цьому гостра интранатальная гіпоксія, нашарувалася хронічної гіпоксії плода, переходить в асфіксію новонародженого і супроводжується вираженими метаболічними розладами в постреанимационном періоді, що диктує необхідність проведення інтенсивної терапії, спрямованої на нормалізацію легеневого дихання, серцево-судинної, нервової системи і обмінних процесів.

Реанімаційні заходи та інтенсивна терапія новонароджених з груп високого ризику необхідно проводити строго диференційовано з урахуванням особливостей перебігу вагітності та пологів, ступеня перенесеної гіпоксії, компенсаторно-пристосувальних механізмів і резервних можливостей плода.

Асфіксія новонародженого, як правило, є продовженням гіпоксії плода. Система оцінки стану новонародженого розроблена і запропонована Вірджинією Апгар в 1953 році, а в 1965 році ця система була запропонована групою ВООЗ для всіх країн.

Шкала Апгар для оцінки стану новонародженого

Обсяг реанімаційних заходів у новонароджених залежить від ступеня тяжкості асфіксії. Оцінка за шкалою Апгар 7 балів і менше свідчить про те, що новонароджений знаходиться в стані асфіксії.

При легкому ступені асфіксії оцінка становить 6-7 балів, середньому - 4-5 балів і важкого ступеня асфіксії - 1-3 бали. Разом з тим, в більшості випадків оцінка по Апгар 4 бали і нижче вказує на важкий стан дитини.

Оцінка за шкалою Апгар проводиться двічі - на 1-й і 5-й хвилині після народження незалежно від гестаційного віку та маси тіла дитини. У недоношених новонароджених крім оцінки загального стану за шкалою Апгар оцінюється вираженість дихальних розладів за шкалою Сильверман-Андерсена. Під час реанімації новонароджених важливо враховувати динаміку зникнення основних ознак асфіксії. Якщо через 5 хвилин стан новонародженого, який народився в стані асфіксії, поліпшується і оцінка за шкалою Апгар підвищується до 8 балів і вище, то дитина має шанс бути здоровим.

Своєчасно розпочата реанімація новонароджених, які народилися в асфіксії, включає заходи, спрямовані на:
- Відновлення прохідності дихальних шляхів-
- оксигенації організму-
- Стимуляцію найважливіших життєвих функцій - легеневого дихання та серцевої діяльності.

Обсяг надання допомоги новонародженому залежить від його стану, показників життєдіяльності, відсутності або наявності МІКОН в навколоплідної рідини.

У випадках, коли в навколоплідних водах відсутні частини МІКОН, дитину поміщають під джерело променистого тепла і висушують тіло сухими пелюшками. Відсисаючи вміст рота і носових ходів, що забезпечують максимальну прохідність дихальних шляхів. У випадках, коли спонтанне дихання не з`являється, проводиться тактильна стимуляція подразненням шкіри уздовж хребця, підошов, легкими ударами по п`яті.

Якщо пологи ведуться при забарвлених МІКОН навколоплідних водах, відразу після народження голівки проводиться відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів. Під джерелом променистого тепла интубируют трахею і відсмоктують вміст трахіобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку. Ці заходи необхідно виконати в перші 20 секунд після народження. Після цього робиться перша оцінка стану дитини за якістю дихання, ЧСС, кольором шкіри.

Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки робиться надто пізно - перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка за цією шкалою на 1 і 5 хвилині служить для визначення ефективності проведення реанімаційних заходів.

Якщо спонтанне дихання присутній, оцінюють серцеву діяльність новонародженого. При відсутності дихання приступають до штучної вентиляції легенів 90-100% киснем через мішок і маску.

Ефективність вентиляції визначають за рухом грудної клітки дитини і аускультативно.

Після 15-30 секунд штучної вентиляції легенів проводять чергову оцінку стану дитини і визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС).

При ЧСС, що перевищує 100 за 1 хвилину, і наявності спонтанного дихання припиняють припиняють штучну вентиляцію легенів (ТТТВЛ) і оцінюють колір шкіри. При відсутності спонтанного дихання - продовжують ТТТВЛ до його появи. Якщо ЧСС менше 100 в 1 хвилину ТТТВЛ проводять незалежно від наявності спонтанного дихання. При ЧСС, яка становить від 60 до 100 за 1 хвилину і продовжує рости, ТТТВЛ триває. У разі утрімки ЧСС в межах 80 в хвилину на тлі ТТТВЛ починають закритий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини (вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками). Важливо не натискати на мечовидним відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Контроль ЧСС ведеться через 10-15 секунд, поки частота його буде більше 100 в хвилину і не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації роблять останню оцінку стану дитини - оцінюють колір шкіри. Показником ефективності вентиляції і кровообігу вважається рожевий відтінок шкіри новонародженого.

Акроцианоз, характерний в перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксії. Ознакою гіпоксії у дитини є загальний ціаноз. У таких випадках новонароджений потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Це забезпечується подачею вільного струменя з кисневого шланга. При розташуванні кінця шланга на відстані 1,0-1,5 см від носових ходів, вміст кисню в повітрі на вдиху буде приблизно 80%.

Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Тланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при видаленні шланга на 5 см свідчить про відсутність необхідності в підвищеної концентрації кисню.

У пологовому залі при реанімації новонароджених використовують адреналін, засоби, які нормалізують ОЦК, натрію бікарбонат та антагоніста наркозних засобів.

Адреналін призначають у випадках асистолії і при збереженні ЧСС в межах 80 в хвилину після 15-30с штучної вентиляції легенів 100% киснем. Адреналін вводять внутрішньовенно або ендотрахіально у вигляді розчину 1: 10000 хлориду натрію з розрахунку 0,1-0,3 мл / кг новонародженого. При ендотрахіальному введенні розчин 1: 10000 додатково розводять фізіологічним розчином 1: 1. При відсутності ефекту введення повторюють кожні 5 хвилин (маніпуляцію продовжують не більше 30 хв).

З препаратів, що нормалізують ОЦК, використовують 5% розчин альбуміну і фізіологічний розчин. Вважається, що у всіх дітей, які потребують реанімації, має місто гіповолемія. Клінічними проявами гіповолемічного стану є блідість шкіри, слабкий пульс при достатній ЧСС, зниження артеріального тиску. У разі метаболічного ацидозу повільно вводять 4,2% розчин натрію бікарбонату з розрахунку 4мл / кг.

При вираженому наркозний депресії показано внутрішньовенне введення антагоністів наркозних препаратів - налоксена 0,1 мг / кг або бемегрид 0,1 мг / кг.

Після проведення реанімаційних заходів новонароджений переводиться в відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування.

Дітям, які народилися в асфіксії, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії продовжують заходи щодо подальшого відновлення життєво важливих функцій (серцевої діяльності і дихання), ліквідації основних патофізіологічних порушень, обумовлених асфіксією, зокрема, метаболічних і електролітних розладів, мікроциркуляції і мозкових порушень. Диференційована посіндромную інтенсивна терапія визначається клінічним станом новонароджених.

Контроль за станом дитини в процесі інтенсивної терапії здійснюється шляхом ретельного клінічного спостереження, мониторного і лабораторного обстеження. При цьому звертають увагу на частоту і ритм дихання, дані аускультації легких, серцебиття, рівень артеріального тиску, колір шкірних покривів, неврологічний статус.

Проводиться моніторний контроль за показниками ЕЕГ, реоелектроенцефалограми, ЕКГ, ультразвукове дослідження мозку.

Крім загального аналізу крові, лабораторний контроль включає в себе оцінку водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану, гематокриту і глюкози крові. Результати клініко-лабораторних досліджень і перелік лікарських засобів, що вводяться динаміка маси тіла та діурезу відзначаються в листі реанімації та інтенсивної терапії.

У перші дні життя створюється режим кувези з подачею в нього зволоженого кисню та дотриманням спокою для новонародженого. Всі маніпуляції доцільно проводити в кувезі.

Значну допомогу в боротьбі з синдромом дихальної недостатності надає вібраційний масаж, який регулює скоротливий і температурний режим.

За свідченнями при превалюючою синдромі дихальних розладів і помірно вираженому порушенні гемоліквородінамікі під контролем ехоенцефалографії застосовують гіпербаричної оксигенації в барокамері КБ-02 при тиску кисню 0,3 атм протягом 1-2 годин.

З метою нормалізації скорочувальної діяльності міокарда, зменшення венозного повернення і легеневої гіпертензії, ліквідації волемических порушень і гіпергідратації проводиться призначення серцевих глікозидів. Показанням до їх застосування служать симптоми перевантаження малого кола кровообігу в поєднанні з пароксизмальною тахікардією (застійні явища в легенях, ціаноз, задишка, набряки). Найчастіше використовують 0,05% розчин строфантину або 0,06% розчин коргликона 0,02 мл внутрішньовенно разом з 10% розчином глюкози (10 мл).

При відсутності ефекту від застосування серцевих глікозидів внутрішньовенно крапельно вводять глюкагон зі швидкістю інфузії 5-7мл / рік.

Глікозиди доцільно застосовувати спільно з препаратами, які покращують обмінні процеси в серцевому м`язі: кокарбоксилаза 10мг / кг внутрішньом`язово, цитохром С - 0,25% розчин 1 мл, АТФ - 0,5 мл внутрішньом`язово, аскорбінова кислота 5% розчин 1 мл.

Для відновлення судинного тонусу використовують преднізолон (1 мг / кг) або гідрокортизон (5 мг / кг). При гіпотензії вводять допамін (10мг / кг / хв) на 10% розчині глюкози.

При брадикардії внутрішньовенно вводиться 0,05-0,1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. Якщо брадикардіяне зникає, введення препарату можна повторити в поєднанні з адреналіном.

При правошлуночковоюнедостатності вводиться еуфілін 2,4% розчин (0,1 мл / кг).

Однією з найважливіших завдань відділень інтенсивної терапії є рання реабілітація дітей з гипоксическими ушкодженнями ЦНС. Заходи, що проводяться з цією метою, спрямовані на боротьбу з набряком мозку, геморагічним синдромом, а також корекцію метаболічних і гемодинамічних порушень.

Для боротьби з гіпертензійним синдромом вводять 25% розчин магнію сульфату (0,5 мл / кг).

Дітям, які перенесли середньотяжкого і тяжкого асфіксію в пологах, призначають осмодіуретиків і седативні препарати. Дегідратаційних терапія включає внутрішньовенне введення сорбитола 10% (10мл / кг), альбуміну 5% (10мл / кг) або манітолу 0,5-1,0 сухої речовини на 1 кг маси тіла в 10 мл 5% розчину глюкози, реополіглюкін або гемодез ( 10мл / кг). При необхідності зазначені препарати повинні комбінуватися з седативними і протисудомними засобами (натрію оксибутират 75-100мг / кг).

Триває введення 20% розчину глюкози (10 мл / кг), 2,4% розчину еуфіліну (0,1 мл / кг), кокарбоксилази (10мг / кг), 5% розчину аскорбінової кислоти (0,5 мл / кг), есенціале ( 1 мл / кг). Показано призначення гемостатичних засобів (1% розчин дицинона по 0,5 мл, 1% розчин вікасолу по 0,2-0,3 мл, 10% розчин глюконату кальцію по 0,5 мл / кг).

Інфузійна терапія проводиться в повільному темпі (8 крапель / хв) під контролем діурезу, кислотно-лужного стану, гематокриту і динаміки маси тіла. Після закінчення інфузійної терапії вводять салуретики (лазикс 1мг / кг). Сумарна кількість рідини, що вводиться не повинен перевищувати 50мл / кг. Призначають препарати, що покращують метаболізм мозку (АТФ, вітаміни групи В, глутамінова кислота).
В результаті перенесеної асфіксії у більшості новонароджених розвивається гіпоксична енцефалопатія.

У клінічній картині гіпоксичної енцефалопатії виділяють:
- Синдром підвищеної нервоворефлекторноі возбудімості-
- Синдром гноблення функцій ЦНС-
- судомний синдром-
- гіпертензійного синдром-
- Синдром руховий порушень.

При гіпоксичної енцефалопатії домінують симптоми підвищення нервово-рефлекторної збудливості. При синдромі гіперзбудливості внутрішньовенно вводиться натрію оксибутират (100мг / кг) або в седуксен, реланіум (0,1 мл / кг), або дроперидол (0,5 мг / кг), per os - люмінал 0,003 рази на добу.

При середньо-енцефалопатії переважають симптоми пригнічення нервової системи з подальшим розвитком гіпертензійного-гідроцефальний і судомного синдромів.

Вогнищеві неврологічні симптоми при гіпоксичної енцефалопатії незначно виражені, що істотно відрізняє її від родової травми і може бути використано при диференціальної діагностики між цими двома формами пошкодження нервової системи у новонароджених дітей.

З урахуванням проявів порушень центральної гемо- та ліквородинаміки вже в перші дні життя новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах, в терапевтичний комплекс включають дегідратаційних терапію, засоби, що поліпшують обмінні процеси в мозку (церебролізин, вітаміни групи В, кокарбоксилазу, АТФ, глюкозу, есенціале, препарати g-аміномасляної кислоти, глютамінову кислоту).
При вираженому підвищенні внутрішньочерепного тиску, яке визначається за допомогою ехолокації, показана спинномозкова пункція. При цьому евакуюється 3-5мл спинномозкової рідини. Доцільно призначення вазоактивних препаратів, типу кавинтон. Останній вибірково підсилює кровообіг, покращує мікроциркуляцію і метаболізм. Крім цереброваскулярного, кавінтон надає і ноотропну дію. Вводять його внутрішньовенно з розрахунку 1 мг / кг маси.

Всі діти, які перенесли асфіксію в пологах, проходять поетапне лікування, диспансерне спостереження педіатра і невропатолога. Для правильної організації реабілітації цих дітей в обмінній карті новонародженого належить вказувати час виникнення асфіксії (інтра-, антенатально), її тяжкість і тривалість, тяжкість гіпоксичної енцефалопатії, домінуючі неврологічні синдроми, терапевтичні заходи, які проводилися.

На етапі реабілітації продовжують лікування кавінтон з подальшою його заміною ноотропні препаратами:

- Пірацетам 20% розчин 200мг / кг тричі на день, курс лікування від 2-3 тижнів до 2-6 місяців
- Аминалон - 0,125 (1/4 таблетки) двічі на день всередину або 1% розчин по 1 чайній ложці тричі, курс лікування - 6-8 тижнів-
- Пірідітол (енцефабол) - по 1 мл сиропу двічі-тричі на день через 15-30 хвилин після годування. Курс лікування - один місяць-
- Глутамінова кислота по 0,05-0,1 два-три рази на день за 15-30 хв до їжі-
- Церебролізин - по 0,5-1мл внутрішньом`язово до 20-30 ін`єкцій на курс лікування.

Новонароджені повинні перебувати під диспансерним наглядом дитячих психоневрологів.