Оцінка стану серцевої діяльності плода

Для оцінки серцевої діяльності плода в даний час широко використовують електрокардіографію, кардиотокографию.

Фоноелектрокардіографіі плода - поєднання електрокардіографії, що відображає електричні процеси в серці, з фонокардіографію, яка реєструє звукові явища. Це дозволяє визначити частоту і ритм серцевих скорочень, дати характеристику шлункового комплексу QRS і окремих серцевих тонів, виявити додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, шуми-систолічний та діастолічний) і провести фазовий аналіз серцевої діяльності, що відображає функцію міокарда.

Кардіотокографія (КТГ) - це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за допомогою приладу кардіотокографами. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плода, його рухову активність і скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних показників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в області кращого прослуховування серцебиття плоду, і внутрішній (прямий), який проводиться під час пологів після розвитку плодового міхура, коли один електрод вводять в піхві або фіксують в доступній частині плода, а другий прикріплюють до черевній стінці. Скорочення матки можуть реєструвати також за допомогою зовнішньої гістерографії.

В антенатальному періоді запис проводять 40-60 хв, щоб уникнути помилок в інтерпретації характеру КТГ. У пологах рекомендують проводити запис КТГ на початку, середині і наприкінці першого періоду. Іноді проводять більш тривалий моніторинг. Фішер (Fisher) і співавтори розробили 10-бальну шкалу, за якою оцінюється серцева діяльність плода за такими параметрами: 1) базальна частота, 2) амплітуда осциляції, 3) частота осциляцій, 4) акцелерацією, 5) децелерации.

Сума балів вказує на наявність або відсутність ознак порушень серцевої діяльності плода: 8-10 балів розцінюється як норма, 5-7 балів - як передпатологічних стан, вказує на необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом, 4 бали і менше - як патологічний.

1. Базальна частота (базальний ритм) - середнє значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода в проміжку між переймами, не рахуючи акцелерацій і децелерацій. У нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд / хв

Тахікардією називають базальний ритм вище 160 уд / хв, брадикардією - нижче 120 уд / хв

2. Варіабельність ЧСС характеризується частотою і амплітудою миттєвих осциляцій.

Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилень від базального ритму і в нормі вона становить від 6 до 25 в хвилину (ундулюючій тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 в хвилину (низько ундулюючій), зростання більше 25 в хвилину (сальтаторно тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижче 3 на хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плода.

Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових перекреслені кривої ЧСС в хвилину, або за кількістю піків ЧСС в хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 ударів в хвилину, помірне її зниження відзначають при частоті 3-6 за хвилину, а виражене - при 0-2 в хвилину.

3. акселерації називають підвищення ЧСС з амплітудою більше 15 в хвилину і тривалістю більше 15с (всі акцелерацією, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерацією виникають на початку пологів і пов`язані зі скороченнями матки, спородічні - частіше обумовлені руховою активністю плода.

За формою акцелерацією бувають варіабельними, що свідчить про благополучний стан плоду і уніформно, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плода. Зниження частоти акцелерацією і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою.

4. Децелерації називають уповільнення ЧСС з амплітудою більше 15 в хвилину і тривалістю більше 15с. Для їх характеристики враховують час від початку сутички до виникнення децелерацій, тривалість і амплітуду.

Dір 0 (пікоподібні децелерации) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше - спородічно.

Dip I - ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновленням ЧСС.

Dip II - пізні децелерації, з`являються в зв`язку з сутичкою, але зі значним запізненням, на 30-60с і більш. Поява їх свідчить про порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку і прогресуючої гіпоксії плода.

Dip III - варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часу запізнення. Вони обумовлені стисненням пуповини.

При фізіологічному перебігу вагітності для діагностики стану плода досить при КТГ врахувати наявність акцелерацій ЧСС, обумовлених рухами плода (нестрессовий тест - НСТ). За результатами проведення НСТ реактивний (нормальний, негативний) тест зустрічається в 80-99,5% жінок і є достовірним показником сприятливого стану плода і прогнозу для новонародженого.

У вагітних високого перинатального ризику для виявлення ранніх ознак порушення стану плода, його реактивності, компенсаторних і резервних можливостей в процесі КТГ застосовують функціональні проби.

Термічна проба полягає у вивченні серцевої діяльності плода після термічної дії (холоду або тепла) на шкіру вагітної. У нормі при проведенні холодової проби (міхур з льодом), спостерігається зменшення ЧСС на 8-10 уд / хв

Проба з затримкою дихання на видиху - призводить до збільшення частоти серцевих скорочень плода на 8-10уд / хв

Кисневий тест - заснований на виявленні серцебиття і рухів плоду після вдихання вагітної кисню. Уповільнення серцебиття плода і зменшення його рухової активності у відповідь на вдихання кисню свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода і порушення його стану.

Проба з фізичним навантаженням сприяє збільшенню серцевих скорочень плода на 10-15 уд / хв

Звукова стимуляція плода через передню черевну стінку матері частотою 2000-3000Гц, терміном 5с і силою 80-110дБ призводить до відповідної реакції на кшталт акцелерацією ЧСС при нормальному стані плода. При гіпоксії відповідна реакція ЧСС плода на звуковий подразник - відсутня. Збільшення частоти серцебиття при акустичної стимуляції пов`язано з ростом рухової активності плода. При порушенні стану плода реакції, при виконанні зазначених функціональних проб, що відрізняються від нормальних або зовсім відсутні.

Атропінового проба. Через 4-10мін після введення 0,0015-0,002 г атропіну сульфату в 10мл 5% розчину глюкози ЧСС плода в нормі збільшується в середньому на 20-30 уд / хв При порушенні стану плода прискорення серцебиття плода відбувається пізніше (через 20-30хв).

Стресовий тест (СТ). Найбільш інформативним і фізіологічним є СТ зі стимуляцією скорочень матки, що дозволяє моделювати вплив матки на плід, він буде відчувати в процесі пологів. СТ використовують при проведенні КТГ, головним чином, в антенатальному періоді. Термін проведення СТ - 35-40 тижнів вагітності.

Маткові скорочення викликають двома способами: внутрішньовенне введення вагітної окситоцину (окситоциновий тест) або викликанням рефлексу з боку молочної залози (мамарній тест). Мамарна стимуляція більш показана в амбулаторних умовах як і, практично не викликає гіперстимуляції матки.