Ендометрія

Гіперпластичні процеси ендометрія

Гіперпластичні процеси ендометрія є однією з актуальних проблем гінекології. Їх частота істотно підвищується в періоді вікових гормональних змін в перименопаузі. Складність цієї проблеми обумовлена тим, що гіперплазія слизової оболонки матки може бути проявом багатьох патологічних станів жіночого організму.

Етіологія і патогенез ендометрія

Збалансоване гормональне дію через цитоплазматичні і ядерні рецептори забезпечує фізіологічні циклічні зміни слизової оболонки матки. Зміни в гормональному стані жінки в результаті порушення співвідношення ФСГ / ЛГ (обсолютно або відносна недостатність ЛГ) може привести до зміни зростання.

Проліферативні дії викликають не тільки класичні естрогени (естрадіол, естрон, естріол), але і фенолстероіди, які утворюються в яєчниках, надниркових залозах, особливо в післяменопаузі. Порушення метаболізму гормонів в печінці і шлунково-кишковому тракті, ліпідного обміну, функції щитовидної залози, імунітету сприяє також розвитку гіперпластичних процесів.
В анамнезі хворих можуть бути дані про дисфункціональному матковій кровотечі в різні періоди життя жінки, важкі стресові ситуації, що підтверджує роль ЦНС у механізмі виникнення цієї патології.

У періоді статевого дозрівання до розвитку гіперпластичних процесів ендометрія в основному призводить ановуляція за типом атрезії фолікулів, супроводжується пролонгованим стимуляцією ендометрія низькими дозами естрогенів і прогестеронодефіцітнім станом. Іноді розвиток гіперпластичних процесів може бути при непорушених гормональних співвідношеннях.

Класифікація ендометрія

Відповідно до класифікації експертів ВООЗ (1975 г.) виділяють такі основні форми гіперпластичних процесів ендометрія:
I. Железистая гіперплазія (залізисто-кістозна і поліповидного форма або поліпоз).
II. Ендометріальні поліпи (залозі і залозовофіброзні).
III. Атипова гіперплазія (аденоматоз, аденоматозні поліпи).

Залозисто-кістозна гіперплазія і поліпи ендометрію є, як правило, доброякісними пухлинами. Атипова гіперплазія ендометрію розцінюється як передракових захворювання і становить 6-10% від всіх гіперпластичних процесів.

Для залізистої гіперплазії характерна відсутність поділу слизової оболонки на базальний і функціональний шари. Кількість залоз збільшена, розташовані вони не рівномірно, частина з них кистозно змінена, ядра витягнуті з великою кількістю хроматину, в стороні відзначається густа мережа аргіродільніх волокон.

Ендометріальні поліпи мають овальну форму, в них розрізняють тіло і ножку.Чаще поліпи розташовуються в області дна або в кутку тіла матки. Залежно від кількості залозистому структур або фіброзної тканини виділяють залізисті і залізисто-фіброзні поліпи. Залізисті поліпи можуть виходити з функціонального або базального шарів ендометрія, частіше стпостерігаються в молодому віці (до 40 років) і супроводжуються симптомами гіперполіменореі.Поліпи фіброзного типу (з переважанням фіброзних елементів) зустрічаються переважно у жінок після менопаузи і виявляються переважно кровотечами.

Для передраку ендометрія характерні атипия епітеліальних елементів, поліморфізм клітин, гіперхроматоз ядер, ознаки посиленого ділення клітинних елементів. Такі структурні зміни проявляються в ендометрії дифузно або у вигляді осередків (аденоматоз), або у вигляді поліповидного розростань (аденоматозні поліпи). До передраку ендометрія слід віднести також железисто-кістозної гіперплазії і поліпи ендометрію в післяменопаузі, рецидивні форми цих процесів, а також їх поєднання з нейроендокринної патологією.

клініка ендометрія

Розвиток симптомів захворювання часто залежить від віку хворого. Характерним симптомом є порушення менструального циклу. У жінок зі збереженням менструальним циклом виникають кровотечі частіше циклічного, рідше ациклічні характеру. Іноді кровотечі виникають в середині менструального циклу. Субстратом кровотечі є, як правило, ділянка гиперплазированного ендометрія з вираженими дистрофічних змін і вогнищами некрозу, різко розширеними кровоносними судинами і тромбозом.

Найбільш часто гіперпластичні процеси зустрічаються у жінок 40-50 лет.Для цих хворих характерно порівняно пізніше настання менопаузи поста. У багатьох жінок спостерігається порушення ліпідного і вуглеводного обміну, білково-утворюючої функції печінки, функціональної активності щитовидної залози.

При гінекологічному дослідження на початкових стадіях захворювання патологічних змін з боку статевих органів може не виявлятися. У міру прогресування процесу спостерігається незначне збільшення розмірів матки і більш щільна її консистенція. Надалі до цього приєднується кістозне збільшення яєчників з обох сторін, іноді виникають гормонально-залежні пухлини яєчників, особливо літніх жінок.

діагностика ендометрія

У хворих з порушенням менструального циклу у вигляді мено-або метрорагії, поряд з оцінкою скарг, анамнезу, оглядом по системам і органам, гінекологічним дослідженням, проводять ряд додаткових методів обстеження. Діагностика гіперпластичних процесів базується на даних гістологічного дослідження слизової оболонки матки.

В амбулаторних умовах часто проводять цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки (аспірацію проводять за допомогою шприца Брауна) або змивів з порожнини матки. Цей метод дає можливість визначити вираженість проліферативних процесів, але не буде чіткого уявлення про їх патоморфологічну структуру. Тому цитологічне дослідження рекомендується в якості скринінгу патології ендометрія і його стану на тлі гормональної терапії. Однак його можна застосовувати як альтернативу гистероскопии і роздільною біопсії слизової оболонки цервікального каналу і слизової оболонки матки яке проводиться в стаціонарі з наступним гістологічним дослідженням. Це один з найбільш точних методів визначення патології ендометрія.

В останні роки особливе місце в діагностиці внутрішньоматкової патології займає гістероскопія, яка дозволяє детально вивчити стан ендометрія, провести чітку топічної діагностики і проконтролювати результати терапії. Найчастіше використовують рідинну гістероскопію (ізотонічний розчин натрію-хлориду, 5% розчин глюкози, дистильована вода), яка дозволяє виконати ряд внутрішньоматкових операцій, використовувати електро-і лезерну хірургію. Контрольний гістерографічне дослідження дає можливість оцінити якість проведеної біопсії з прицільним виділенням залишків гиперплазированного ендометрія або поліпів, виявити супутню внутрішньоматкову патологію (ендометріоз, міоматозні вузли).

У разі підозри на поєднану внутрішньоматкову патологію або неможливості провести гистероскопию можна виконати і гістерографія. У порожнину матки вводять водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, уротраст) з подальшою рентгенографією. Дослідження проводять на 7-8 день циклу. Гіперплазований ендометрій і поліпи на гістерограмах проявляються у вигляді зазублених обрисів матки або дефектів заповнення.

Впровадження в гінекологічну практику ультразвукового дослідження дозволило оцінювати стан ендометрія по товщині і структурі серединного М-еха. Ендометрій має чіткі контури і велику акустичну щільність в порівнянні з міометрія, займає серединне положення паралельне зовнішньому контуру матки. Під час нормального менструального циклу товщина ендометрію залежить від фази циклу і поступово збільшується від 3-4 мм в I фазі до 12-15 мм в II фазі циклу. Гіперплазія ендометрію обумовлює значне збільшення цих показників. Поліпи ендометрія візуалізуються у вигляді округлих або овальних утворень з чітким контуром і тонким ехонегативного обідком на тлі розширеної порожнини матки. У постменопаузі збільшення серединного М-еха до 5 мм і більше свідчить про наявність гіперпластичного процесу навіть без клінічних проявів. Все це дозволяє вікорістосувати ехографію як високоінформативний і доступний скринінговий метод дослідження стану ендометрію.

З метою встановлення характеру патології ендометрія застосовується радіометрія з 32Р. Радіонуклідне дослідження засноване на властивостях радіонуклідів накопичуватися в тканинах з високим рівнем обміну речовин у великих концентраціях, ніж в здорових тканинах. Накопичення 32Р в секреторному ендометрія становить в середньому 175% при гіперплазії і поліпи - 260%, при передракових станах досягає 340% і більше. Цей метод не дає повного уявлення про патоморфологічну структуру ендометрія, хоча дозволяє орієнтовно визначити ступінь проліферації клітин і провести топічної діагностики патологічного процесу. Він широко застосовується в онкологічних диспансерах.

В даний час особлива увага приділяється вивченню стану стероїдних рецепторів в ендометрії, що сприяє з`ясуванню патогенезу та оптимізації лікувальних заходів. З огляду на наявність супутньої патології, гормональних порушень для уточнення патогенетичних механізмів розвитку хвороби у жінок з гіперпластичними процесами доцільно вивчення стану та функціональної активності центральної нервової системи, щитовидної залози, надниркових залоз, яєчників, печінки, шлунково-кишкового тракту.
Проведення такого комплексного обстеження хворих дозволить визначити характер змін в ендометрії і провести раціональне лікування.

лікування ендометрія

Лікувальна тактика при гіперпластичних процесах залежить від патоморфологічної характеристики ендометрія, віку, етіології і патогенез захворювання, супутньої генітальної та екстрагенітальної патології.

Лікування в різні вікові періоди складається з двох етапів:

- Зупинка кровотечі;

- Профілактика рецедив гиперпластического процесу.

Однак досягається це різними методами. Якщо в пубертатному періоді застосовується гормональний гемостаз з подальшою профілактикою рецидиву кровотечі гормональними препаратами, то в репродуктивному і клімактеричному періодах гемостаз здійснюється шляхом фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. При цьому у жінок молодого віку 2-й етап лікування передбачає усунення рецидивів гіперпластичних процесів ендометрія з наступним відновленням овуляторного менструального циклу. У періменопаузальном періоді 2-й етап терапії має на меті профілактики рецидиву гіперпластичного процесу зі збереженням ритмічної менструальноподобного реакції або стійким припиненням менструацій. При виявленні гіперпластичних процесів ендометрія в післяменопаузальному періоді перевагу віддають оперативному лікуванню, при тяжкій екстрагенітальної патології проводять гормональну терапію.

Метод зупинки кровотечі в ювенільному віці визначається загальним станом хворого, величиною крововтрати і анемизации.

При задовільному стані дівчинки застосовують гормональний гемостаз естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, ригевидон) починаючи з 3-5 таблеток в перший день з поступовим зниженням дози до 1 таблетки в день і продовжуючи прийом до 21 дня. При важкому стані дівчинки, сильній кровотечі і постгеморагічної анемії (Hb менше 70 г / л, падіння гематокриту до 20%) необхідно виконати вишкрібання слизової оболонки матки з попередньої профілактикою розриву hymen шляхом місцевого введення 64 ОД лідази з 0,5% розчином новокаїну. Одночасно проводиться і антианемические терапія: переливання крові і еритроцитарної маси, плазми, нормалізація водно-електролітного балансу, поліпшення реологічних властивостей в крові, прийняття препаратів заліза (ферроплекс, Актиферин, тардиферон, феррум-лек та інші). З гемостатичну метою застосовують 10% розчин глюконату кальцію по 10 мл внутрішньовенно або внутрішньом`язово, 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти по 100мл внутрішньовенно або по 0,5-1г по 3 рази на день в порошках, вікасол 1% розчин по 2 мл внутрішньом`язово " внутрішньом`язово, дицинон по 2 мл внутрішньом`язово.

Для скорочення матки використовують окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцін по 1 мл 1-2 рази на день, відвар кропиви, зілля водяного перцю.

Для поліпшення загального стану призначають вітаміни: В6 по 1 мл 5% розчину, В12 по 200мкг м, фолієву кислоту по 0,001 г 2-3 в день, аскорбінову кислоту 5% по 5 мл, рутин по 0,002 г 3 рази на день. З огляду на незрілість гіпоталамічних структур широко застосовують ендоназальний електрофорез з вітаміном В1 і голкорефлексотерапії, які покращують роботу підкіркових структур і підтримують функцію жовтого тіла.

Другий етап терапії залючаеться в попередженні повторення кровотечі. Найчастіше проводять гормональну терапію естроген-гестагенні препарати (ригевидон, овидон, фемоден) або трифазними контрацептивами (трірегол, триквилар, тризистон) протягом 21 дня. При сформованому циклі в другу фазу призначають примолют-нор, норколут, нормотен по 5-10мг, курс лікування 3-6 місяців. У разі аденоматозних змін, що буває дуже рідко в такому віці, застосовують 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната по 500мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень, депо-провера 200-400мг 1 раз на тиждень протягом 6 місяців. Через 3 і 6 місяців контрольне гістологічне дослідження. Диспансерне спостереження проводиться протягом року після стійкої нормалізації менструального циклу. Профілактика гіперпластичних процесів у дівчаток включає повноцінне харчування, заняття фізкультурою, відпочинок на свіжому повітрі, нормалізацію режиму праці та відпочинку.

У хворих репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрія і порушення менструального циклу за типом мено-або метрорагій лікування починають з фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. Наступна тактика ведення залежить від даних гістологічного дослідження. При залізистої або залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію у жінок 19-40 років призначають есроген-гестагенні препарати з 5 по 25 день циклу протягом 3-6 місяців. Можливе призначення "чистих" гестагенів: норколут, примолют-нор, норлюжен по 5-10мг з 16 по 25 день менструального циклу, 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната по 250мг внутрішньом`язово, депостат 200мг внутрішньом`язово, депо-провера 200мг м на 14 і 21 дні менструального циклу протягом 3-6 місяців. При аденоматозних змінах ендометрія призначають 17-ОПК по 200мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень, депо-провера або депостат по 200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень.

В останні роки при лікуванні аденоматозної гіперплазії ендометрія у жінок у віці 40-45 років широко використовують препарати з вираженим протігонадотропнім ефектом, такі як даназол і гестринон. Даназол призначають по 400-600 мг щодня, гестринон (неместран) по 2,5 мг 2-3 рази на тиждень протягом 6 місяців. Особливо доцільно їх застосування при поєднанні гіперпластичних процесів з міомою матки невеликих розмірів і внутрішнім ендометріозом.

Для оцінки ефективності гормональної терапії у жінок з залозистої або залізисто-кістозної гіперплазією через 3 місяці після початку лікування проводиться контрольне обстеження, яке включає гістероскопію, ехографію, цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки. Через 3-6 місяців необхідно провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гистероскопией. У хворих з аденоматозними змінами діагностичне вишкрібання проводять через 3 і 6 місяців від початку лікування.

Для формування овуляторного менструального циклу при відсутності ознак гіперплазії ендометрія у молодих жінок застосовують стимулятори овуляції (кломіфен від 50 до 150 мг на день з 5 по 9 дні циклу протягом 3-6 місяців), при гіперпролактинемії призначають парлодер по 2,5-7, 5 мг на добу в безперервному режимі. Контроль за ефективністю лікування здійснюють на основі тестів функціональної діагностики, ультразвукового дослідження розвитку фолікула, визначення концентрації естрадіолу в крові.

У пременопаузальном періоді у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія перший етап лікування починають також з діагностики фракційного вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопічних контролем.Следующая терапія залежить від результатів патоморфологічного дослідження і має на меті попередити рецидив захворювання, у жінок до 50 років зберегти менструальноподобное реакцію, після - домогтися сталого припинення менструації.

Не рекомендується застосування естрогенгестагенних препаратів типу оральних контрацептивів у жінок старше 45 років у зв`язку зі збільшенням ризику розвитку серцево-судинної патології (інфаркту, тромбози, емболії, виникнення гиперхолистеринемии, гіперглікемії), загострення захворювань шлунково-кишкового тракту. Гормональна терапія залозистої гіперплазії і поліпів ендометрія в цій віковій групі проводиться "чистими" гестагенами: норколут, примолют-нор, норлютен по 10мг по контрацептивної (з 5-го по 25-й дні менструального циклу) або скороченою (з 16-го по 25 -й дні менструального циклу) схемами протягом 6 місяців. Застосовують також 17-ОПК по 250 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень, депо-провера або депостат по 200 мл внутрішньом`язово 1 раз на тиждень протягом 6 місяців. Для стійкого припинення менструацій перераховані препарати застосовуються в безперервному режимі.

Відмінною рисою аденоматозної гіперплазії ендометрія в періменопаузальном періоді призначають вищі дози препаратів: 17-ОПК по 500мл внутрішньом`язово 2-3 рази на тиждень, депо-провера або депостат по 400-600 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень. Крім гестагенів у хворих цього віку застосовують данозол по 400-600 мг щодня і гестринон або неместран по 2,5 мг 2-3 рази на тиждень в безперервній режимі протягом 6 місяців. Ці препарати мають виражену антигонадотропну ефект, сприяють придушенню функції яєчників і, як наслідок, викликають гіпоплазію і атрофію ендометрія. Жінкам старше 50 років можна призначати андрогени: метилтестостерон по 20 мг щодня протягом 2-х місяців або тестенат 100мг внутрішньом`язово 1 раз в два тижні протягом 2-х місяців. Контроль за результатом лікування проводять через 2 і 6 місяців шляхом цитологічного дослідження аспірату з порожнини матки, ехографії, радіонуклідного дослідження. Після закінчення курсу лікування необхідно провести роздільне вишкрібання матки з гистероскопией.

Розвиток рецидивів гіперпластичних процесів у хворих в періменопаузальном періоді, поєднання цієї патології з міомою матки або внутрішнім ендометріозом вимагає проведення оперативного лікування: електро-або лазерної коагуляції, кріодеструкції ендометрія, екстирпації матки з придатками.

При появі кров`яних виділень із статевих шляхів в постменопаузі в першу чергу потрібно провести дообстеження (фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, гістероскопія, патоморфологічне дослідження) для виключення онкологічної патології (раку тіла матки, раку шийки матки). Оскільки причиною гіперпластичних процесів ендометрія в постменопаузі часто гормоноактівни структури яєчників (Стромальна гіперплазія, текаматоз, текагранульозоклітінні пухлини) дана патологія вимагає активного лікування (екстирпація матки з придатками). Тільки при важкій соматичної патології проводиться гормональна терапія пролонгованими парентеральними гестагенами (17-ОПК, депостат, депо-провера) в безперервному режимі протягом 6 місяців і більше з ехографіческіх, цитологічним контролем і фракційним вишкрібанням через 3-6 місяців.

Крім гормональної терапії в комплекс лікування хворих з гіперпластичними процесами показаннями необхідно включати препарати, які поліпшують стан центральної нервової системи (кавінтон, ноотропіл, цинаризин та стугерон), серцево-судинної системи (панангін, оротат калію, рибоксин), шлунково-кишкового тракту (фестал , есенціале, Корса, аллохол, трав`яні суміші, мінеральні води), сприяють поліпшенню обмінно-ендокринних порушень (гормони щитовидної залози, Метіонін і лінетол), гіпосенсибілізуючі препарати (тавегіл, супрастин, діазолін), імуномодулятори (тималін, декаріс), седативні препарати, вітамінотерапія.Прі супутніх загальних захворювань жіночих статевих органів проводиться протизапальна терапія.