Овуляторні кровотечі

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК)

Дисфункціональними називаються такі кровотечі, які виникають внаслідок порушення циклічного виділення гормонів, що регулюють менструальний цикл, при відсутності виражених анатомічних змін в статевому апараті. ДМК спостерігаються у дівчаток (ювенільні кровотечі), у жінок в період статевої зрілості і в клімактеричному періоді. Вони вознікаютв зв`язку з нервовими перевантаженнями, психічними травмами, екстрагенітальні захворювання, особливо інфекційні, порушеннями обміну речовин, інфантилізмом, захворюваннями залоз внутрішньої секреції, нераціональним харчуванням, інтоксикацією, гіповітамінозом С і К, при порушеннях коагуляційних властивостей крові або в результаті перенесених хвороб жіночих статевих органів (запалення, аномалії положення матки) та інші.

По патогенезу розрізняють овуляторні (при наявності овуляції, коли сокращаетсяілі подовжується одна з фаз циклу) і ановуляторні маткові кровотечі (при відсутності овуляції).

Для цієї форми ДМК характерна наявність овуляції, однак ритмічність секреції гормонів яєчника порушена.

Виділяють 3 основні варіанти цієї патології:

1. Скорочення фолликулиновой фази циклу.
2. Скорочення лютеїнової фази циклу.
3. Продовження лютеїнової фази циклу.

Крім того, до цієї групи порушень менструального циклу відносяться овуляторні міжменструальнікровотечі.

Скорочення фолликулиновой фази при збереженні лютеїнової обумовлено порушенням функції гіпофіза. Найчастіше подібні порушення виникають в період статевого дозрівання при ще невстановленої менструальної функції. Фоллікуліновая фаза при цьому триває 7-8 днів внаслідок прискореного дозрівання фолікула та ранньої овуляції, а весь цикл зменшується до 14-21 днів. У цієї групи жінок менструації відбуваються частіше, ніж в нормі (пройоменорея) вони тривалі і рясні (гиперполименорея), що пояснюється тим, що ендометрій в першій фазі циклу виявляється недостатньо підготовлений до дії прогестерону, тому в лютеїнової фазі не досягає необхідного ступеня секреторної трансформації і десквамуеться великими пластами. Характерними діагностичними ознаками є раннє (на 7-9 день циклу) підвищення базальної температури і поява симптому "зіниці". Під час гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки матки. Зробленого на 18-20 день циклу, знаходять зміни, характерні для повноцінної фази секреції.

Звичайно гормональну терапію таким хворим не проводять. Обмежуються симптоматичними засобами (скорочують матку препарати при гиперменорея, вітамінотерапія, кошти, що підвищують коагуляційні здатності крові, антианемические терапія). Якщо ця патологія поєднується з безпліддям, можливо призначення середніх доз естрогенів (2-5 мг на добу) на 2, 4 і 6 днів або з 2 по 10 день щодня. Введені естрогени сприяють тимчасовому пригнічення вироблення ФСГ, послаблюючи його вплив на яєчники, що викликає уповільнення дозрівання фолікула і настання овуляціі.Сінтетіческіе прогестини призначають протягом 2-3 циклів.

Скорочення лютеїнової фази пов`язано з атрезією жовтого тіла і є найбільш частим видом овуляторних кровотеч. Лютеиновая недостатність частіше пов`язана з порушенням лютеїнізуючого і лютеотропного функції при хронічних запальних процесах. Внаслідок зменшення продукції прогестерону жовтим тілом яєчника секреторна фаза виявляється неповноцінною і короткою.

Клінічно ця патологія характеризується скороченням менструального циклу і підвищеною інтенсивністю менструальної крововтрати (пройоменорея, гиперполименорея). Нерідко такі жінки страждають функціональним безпліддям.

Для діагностики скорочення лютеїнової фази циклу аналізують криву базальної температури (вона підвищена протягом 4-6 днів і різниця температури в обидві фази циклу становить менше 0,6 ° С). Рівень прогестерону знижений (починають дослідження не раніше 4-5 дня від початку підвищення ректальної температури). Але навіть коли він виявляється нормальним, це ще не є гарантією повноцінної фази секреції, оскільки можливі порушення рецепції на рівні ендометрія. Тому при безплідді показано проведення за 2-3 дні до початку менструації біопсії ендометрія, при якій виявляється недостатня секреторна трансформація ендометрію.

Лікування недостатності лютеїнової фази починають з замісної терапії прогестероном за 10 днів до початку менструального циклу, що дозволяє продовжити ІІ фазу менструального циклу. Слід мати на увазі, що норстероидов (норколут, примолют-нор) мають лютеолітічній ефект. Продовження лютііновоі фази досягається також дією хоріонічного гонадотропіну. Вводять хориогонин по 1500-2000 МО 2-4-6-й день підвищення базальної температури або профазі по 500 МО щодня протягом 4-5 днів після овуляції. Введення ХГ можна поєднувати з призначенням кломифена або пергонал, але під контролем рівня естрадіолу крові або УЗД з метою попередження розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників. Молочних залоз і позаматкової препарати призначають з метою Ребауді-ефекту 2-3 курсу. При супутньої гіперпролактинемії застосовують лікування парлоделом по 2,5-7,5 мг / добу протягом 4-6 циклів, при гіперандрогенії - дексаметазон по 0,25-0,5 мг / сут.

Продовження лютеїнової фази менструального циклу обумовлено персистенцією зрілого або незрілого жовтого тіла при повноцінної І фолликулиновую, фазі менструального циклу. При персистенції зрілого жовтого тіла відзначається гіперпродукція прогестерону, тому слизова оболонка матки дуже розростається до появи кровотечі. Кровотеча настає в строк або після деякої затримки. З кожним разом вони стають все більш тривалими, рясними, іноді тривають до 1-1,5 місяця.

При дослідженні тестів функціональної діагностики визначається своєчасне виникнення симптому "зіниці", після чого - тривале значне підвищення базальної температури до 37,3-37,5 ° С. У мазках з піхви в II фазу визначається велика кількість скручених проміжних клітин. Під час гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки матки виявляється повноцінна фаза секреції.

При персистенції незрілого жовтого тіла незначного продукції прогестерону відзначається незначне підвищення базальної температури до 37-37,3 ° С, в мазках з піхви - скорочення проміжні клітини в невеликій кількості (+ +) впродовж всієї II фази, під час гістологічного дослідження - ендометрій в стані секреції. При дослідженні екскреції прогестерону визначається його достатню або підвищена кількість. Лікування жінок з подовженням II фази менструального циклу починається з гемостазу шляхом вишкрібання порожнини матки і подальшої регуляції функції яєчників естроген-гестагенами препаратами типу оральних контрацептивів.

Овуляторная міжменструальні кровотечі регулярно з`являється на 10-12 день після закінчення менструації і збігається за часом з овуляцією.

Її виникнення пов`язане з різким зниженням в даний час рівня естрогенів в організмі і зміною до них чутливості рецепторів ендометрію. Кров`яні виділення частіше бувають незначні, безболісні, тривають 1-2 дні, можуть супроводжуватися легким утомленіем.Базальная температура двофазна, без відхилень від норми.

Лікування при овуляторних межменструальних кровотечах проводиться тільки при значних крововтратах шляхом призначення комбінованих оральних контрацептивів по 1 таблетці з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-4 місяців.