Дисфункціональні маткові кровотечі - діагностика

діагностика ДМК

При зборі анамнезу завжди необхідно звертати особливу увагу на ряд чинників, які можуть сприяти виникненню порушень менструального циклу: Перенесені дитячі інфекції, екстрагенітальні захворювання, ендокринні розлади, порушення функції нервової системи, інфантилізм, несприятливі умови праці та побуту.

Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю (тромбоцитопенічна пурпура), гормонально-активною пухлиною яєчника, міомою, саркомою матки, раком шийки матки, порушенням вагітності. Для проведення диференціального діагнозу використовують детальний аналіз системи згортання крові, УЗД, кольпоскопію із застосуванням вагінальних дзеркал для дівчаток. Знаходять у сечі рівень естрогенів, прігнандіолу, 17-КС. Проводяться кольпоцитологічних дослідження і гормональні внутрішкірні проби: в одне передпліччя вводять 2 мл фолликулин, а в іншій - 1,2 мл 0,5% розчину прогестерону. Через 2 години оцінюють результат. За переважанням розмірів тієї чи іншої паполому або ділянки гіперемії судять про гормональної насиченості організму.

Диференціальний діагноз ДМК репродуктивного віку проводять з порушеною маткової вагітності, плацентарних поліп, міому матки з підслизовим і міжм`язової розташуванням вузла, поліпами ендометрія, аденомиозом, раком ендометрія, позаматкової вагітності та ін .. Певне значення для встановлення правильного діагнозу має ретельно зібраний анамнез.

кровотечі в юному віці або звичне невиношування вагітності може стати непрямим свідченням порушення функцій яєчників з недостатністю лютеїнової фази. Основний етап діагностики - роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і порожнини тіла, і її гістологічне дослідження. Проводять також гистероскопию, УЗД.

Клімактеричні дисфункціональні маткові кровотечі диференціюють з аденокарциномою ендометрія, міома, поліпи, аденомиозом, гормонально-активними пухлинами яєчників і ін .. Роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки з наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу є обов`язковим лікувально-діагностичним етапом. Провидить воно ретельно з урахуванням онкологічної настороженості. При клімактеричних кровотечах застосовують також гистероскопию, гістерографія, УЗД.

При порушеннях менструального циклу обов`язкове проведення тестів функціональної діагностики діяльності яєчників. При персистенції зрілого фолікула базальна температура монофазні і завжди нижче 37 ° С, феномени "зіниці" і папороті позитивні (+ +), показники КІ і ЕІ в межах 60-100%. Спостерігається висока секреція естрогенів (більш 50мкмоль / добу) і низька екскреція прегнадіолу (менш 6 мг / добу).

При атрезії фолікула постійна низька базальна температура поєднується зі слабо вираженими феноменами "зіниці" і папороті (+), КІ і ЕІ не перевищують 10-20%. Екскреція естрогенів помірна (не вище 40нмоль / добу), а прегнадіолу знижена.

Дисфункціональні маткові кровотечі - лікування

При лікуванні ставляться два завдання:

1. Зупинити кровотечу.
2. Відвести її рецидив.

При ювенільних кровотечах гемостаз можливий за допомогою гормональних препаратів і шляхом вишкрібання порожнини матки. Вибір методу гемостазу залежить від загального самопочуття хворого і ступеня крововтрати. Хворим, які не мають ефекту від консервативного лікування і тим, які мають тривалу значне кровотеча зі скаргами на слабкість, запаморочення, зниження артеріального тиску, тахікардію, при рівні гемоглобіну нижче 70г / л і гематокриту 20%, слід виконати вишкрібання порожнини матки. Для попередження розлади дівочої пліви обколюють її 0,25% розчином новокаїну з 64ОД лідазу. В інших випадках проводять гормональний гемостаз.

Для швидкого гемостазу вводять естрогени: 0,5-1мл 0,1% розчину сінестрол або 5000-10000 ОД фолликулин внутрішньом`язово кожні дві години до зупинки кровотечі, зазвичай відбувається в першу добу лікування за рахунок проліферації ендометрія. Наступні дні поступово (не менше ніж на 1/3) знижують дозу препарату в 1 мл синестролу або 10000ОД фолликулин, вводячи його спочатку в 2, а потім в 1 прийом. Естрогенні препарати застосовують протягом 2-3 тижнів, потім переходять на гестагени. Кожен день протягом 6-8 днів вводять по 1 мл 1% розчину прогестерону або через день 3-4 ін`єкції 1 мл 2,5% розчину прогестерону, або однарозово 1 мл 12,5% розчину 17-ОПК. Можливе використання норколут по 10 мг на добу або туринал.

В останні роки найкращий ефект при гормональному гемостазі досягається при використанні комбінованих естроген-гестагенних препаратів, що містять естрадіол в дозі 0,03-0,05 мг (нон-овлон, ригевидон, мінізістон, марвелон, силест). Їх призначають 3-4 рази на день по 1 таблетці. При досягненні гемостазу поступово знижують дозу до 1 таблетки в день. Курс лікування становить 21 день. Через 1-2 дні після його закінчення починається кровотеча. З 5-го дня нового менструального циклу проводять прийом тих же препаратів в дозі 1 / 2-1 таблетка в день протягом 21 дня. Рекомендується провести 3 курсу підтримуючої терапії.

Гемостаз гонадотропинами показаний при ановуляторних кровотечах (гіперестрогенія, недостатність лютеїнової фази) у молодих жінок і дівчат за схемою Шмідта: 1000-2000 ОД хоріогоніна щодня до зупинки кровотечі, потім - через день по 500 ОД, на курс лікування 6000-8000 ОД.

У разі незначного кровотечі (при рівні гемоглобіну вище 100 г / л) можливе проведення негормональной гемостатичної терапії:

а) скорочують матку кошти - окситоцин, пітуїтрин, розчин ергометрину малеата (0,02%), розчин ерготаміну тартрату (0,05%), розчин ерготал 0,05% або розчин метілергометріна (0,02%) - 1 мл внутрішньом`язово або підшкірно 1-2 рази на добу або по 1 мл внутрішньовенно крапельно на 400 мл розчину глюкози 5%;

б) кровоспинні засоби - кальцію хлорид або глюконат 10% -10мл внутрішньовенно, розчин вікасолу 1% -1мл внутрішньом`язово 2 рази на добу розчин Х-амінокапронової кислоти 5% -100мл крапельно або всередину по 2-3г 3 рази на добу 7-8 днів ПАМБА по 0,25 г всередину 2-4 рази на добу, розчин етамзілат (дицинон) 12,5% в 2 мл 2-4 рази на добу внутрішньом`язово або внутрішньовенно 4-6 разів на добу до зупинки кровотечі з наступним прийомом таблеток (1 2 таблетки 3-4 рази на добу) АТФ по 1 мл внутрішньом`язово (на курс 20-30 ін`єкцій - він покращує агрегационную функцію тромбоцитів і скоротливу діяльність м`язів матки). Застосовується фібриноген (2-3г внутрішньовенно), а також суха або свіжозаморожена плазма. Сприяє лікуванню прийом гемостатичних рослин у вигляді відвару кропиви, водяного перцю, калини, деревію, кровохльобки, пастушої сумки.

Одночасно з хірургічним або гормональний гемостаз проводять активну протианемічну і загальнозміцнювальну терапію, що включає в себе:

- Переливання крові, еритроцитарної маси та плазми при наявності показань;

- Переливання реополіглюкіну з розрахунку 8-10мл / кг, внутрішньом`язовіін`єкції 1% розчину АТФ по 2 мл щодня протягом 10 днів-
- Препарати заліза: ферковеном, ферроплекс, фемотек, фероградумент, феррум-лек: як стимулятор кровотворіння і гемостатичний засіб використовують гемостимулин по 0,5 г тричі на день-
- Вітамін В12 внутрішньом`язово по 200мкг в день з фолієвою кислотою по 0,01 г 2-3 рази на день-
- Розчин глюкози 40% 20мл внутрішньовенно з аскорбіновою кислотою 5% - 3-5мл, вітаміни В1 по черзі з вітаміном В6 по 1 мл внутрішньом`язово 10 ін`єкцій
- Вітаміни Е (50 мг) і А (по 33000 МО) щодня 50мг всередину протягом 1 місяця з метою стимуляції функції яєчників і регенерації ендометрія, з невеликою перервою курси повторюють 2 рази.
- При наявності інфекційно-алергічних захворювань призначають антигістамінні засоби і препарати, що підвищують імунологічну резистентність організму: метилурацил, декарис, апілак, спленин, краплі Береша, тімолін, Т-активін, ехінацея-
- Мексалін по 0,05 г 3 рази на добу протягм 5-7 днів для стимуляції функції гіпофізі і нормалізації обміну серетоніну-
- Фізіотерапевтичні методи лікування: 2% розчин сірчанокислої міді в I фазу циклу і 2% розчин сірчанокислого цинку в II фазу у вигляді ионофореза на нижню частину живота-шийно-лицьова гальванізація з 1% розчином сірчанокислого цинку або з 10% розчином сірчанокислої міді, 10% розчином хлориду кальцію, 2-3% розчином сульфату магнію або 2-3% розчином натрію броміда- ендоназальна ионогальванизация з 2% розчином вітаміну В1 при ановуляторних гіпоестрогенного кровотечах, або з 0,25-0,5% розчином новокаїну при гіперестрогенніх кровотечах. На курс лікування пропонується 12-15 процедур щодня або через день. У період затримки менструації для профілактики рецидивів рекомендується вібраційний масаж на паравертебральні зони попереково-крижового відділу хребта. Для лікування ДМК застосовують також иглорефлексотерапию, акупунктуру, лазеропунктури, холодовий роздратування рецепторів шийки матки, електростимуляція шийки матки.

Другим етапом лікування ЮК є профілактика рецидиву кровотечі. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати з 16-го по 25 день сформованого менструального циклу протягом 3-4 місяців. Можливе використання чистих гестагенів: норколут по 5 мг з 16-го по 25-й день циклу або 12,5% розчин 17-ОПК в дозі 125мг (1 мл) на 17-й і 21-й день циклу протягом 3-4 місяців .

Лікування ДМК у жінок репродуктивного віку починають з лікувально-діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки. З хірургічних методів лікування ДМК використовують також вакуум-аспірації ендометрію, руйнування ендометрію заморожуванням (кріодеструкція), електрокоагуляцію, лазерну вапоризації, видалення матки, оментооваріопексію і ін ..

При повторних кровотечах коли вишкрібання порожнини матки провидить менше 6 місяців назад, за умови сприятливих результатів гістологічного дослідження виникає необхідність в гормональному гемостазі, якщо хворий не отримував протирецидивної терапії. Застосовують синтетичні естроген-гестагенні препарати (ригевидон, овидон, ановлар, нон-овлон) до 6-8 таблеток на день, щодня на 1 таблетку знижуючи дозу до 1 таблетки. Курс лікування 21 день.Возможно проведення гемостазу за допомогою чистих гестагенів (прегнин по 60мг на добу або прогестерон по 10 мг на добу) або естрогенний гемостаз (спочатку призначають 5 мг естрадіолу дипропіонату 50000 ОД одноразово, потім діетилстильбестрол в таблетках по 5 мг кожні 4 години до зупинки кровотечі). Останній є менш сприйнятливим, тому менструальноподобное реакція, яка виникає після скасування, при недостатній трансформації епітелію може супроводжуватися грубої десквамацією і масивною кровотечею. Тому після здійснення гемостазу естрогенами слід обов`язково призначити гестагени.

Після припинення кровотечі циклічна регулююча терапія синтетичними прогестинами, естрогенами і прогестероном або хоріонічний гонадотропін і прогестероном.

Місцевий гемостаз можна здійснювати тромбіновий губкою, Хакк, 1% розчином адреналіну. Тампон змочують одним з цих розчинів і вводять до шийки матки на 8 годин.

Метод Грамматікаті використовують в двох варіантах:

1. Введення в порожнину матки 5% розчин йоду за допомогою шприца Брауна.Начінают з 0,2 мл і кожен день додають по 0,1 мл, доводячи до 1 мл (2-3мл максимально). Курс лікування 20-30 днів щодня або через день.

2. Тампонада матки тампоном, добре змоченим 5-10% розчином йода.Експозіція 20-30 хвилин. Курс лікування 1-3 процедури. Обов`язкове гістологічна верифікація діагнозу перед лікуванням.

Після кюретажа матки хворі підлягають диспансерному спостереженню і контролю за станом менструального циклу за тестами функціональної діагностики. При відновлені фазности менструального циклу лікування не потрібно. Поява ановуляции є показанням до гормональної регуляції циклу з урахуванням патоморфологии матки і яєчників (враховуючи тести функціональної діагностики) .Сімптоматіческая терапія проводиться за тим же принципом, як і при ювенільних кровотечах.

При виникненні кровотечі у жінок в клімактеричному періоді для виключення передракових станів і пухлин слід починати з діагностичного фракційного вишкрібання цервікального каналу і слизової оболонки порожнини матки. Жінкам до 48 років при залозисто-кістозної гіперплазії призначають 17 - ОПК по 125-250мг на 14-й, 17-й, 21-й день після вишкрібання і потім продовжують його введення в тій же дозі ті ж дні циклу протягом 4 - 6 місяців. Норколут призначають по 5-10мг з 16 по 25 день циклу також 4-6 месяцев.Женщінам після 48 років, особливо при рецидивуючій гіперплазії рекомендується терапія, спрямована на придушення менструальної функції. Їм призначають 17-ОПК по 250 мг в безперервному режимі 2 рази на тиждень протягом 6 місяців. Краще застосовувати даназол по 400 мг щодня або гестринон по 5 мг 2 рази на тиждень протягом 4-6 місяців, які усувають гіперплазію ендометрія завдяки своїй антигонадотропной активності.

Лікування андрогенами рекомендується при повторних кровотечах жінкам у віці старше 50 років, у яких гістологічно виявлено гипопластические атрофічні зміни ендометрія. Використовують андрогени тривалої дії омнандрен або Сустанон-250 1 раз на місяць або тестенат по 1 мл 10% розчину 2 рази на місяць пртягом 3-4 місяців.

Обов`язкова корекція обмінно-ендокринних порушень: ожиріння, гіперглікемії та гіпертензії.

Хірургічне втручання (надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки) виконують за наступними показниками:

1. Абсолютні:
- аденокарцинома ендометрію
- Атипова гіперплазія ендометрію в поєднанні з аденоматозом-
- Міома матки різної локалізаціі-
- Збільшення розміру яічніков-
- Подслизистое розташування вузлів міоми матки-
- Вузлова форма аденоміоза-
- Поєднання аденомиоза з міомою матки при відсутності гіперпластичних процесів ендометрія.

2. Відносні:
- Рецидивирующая железисто-кістозна гіперплазія-
- Рецидивуючі поліпи у жінок з обмінно-ендокринними захворюваннями