Пневмоторакс - діагностика і лікування

пневмоторакс - це наявність в плевральній порожнині повітря, що проникає туди, внаслідок пошкодження легенів або стінки грудної клітки. Повітря в плевральній порожнині стискає легеню і є причиною погіршення газообміну.

Класифікація пневмотораксу:

1) в залежності від причини:

• a) спонтанний - викликаний розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол- може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легенів), або вторинним (при таких захворюваннях легенів і бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса , лімфангіолейоміоматоз);
• б) посттравматичний - внаслідок травми грудної клітини, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (ураження гострим предметом, падіння з висоти, стиснення, дорожньо-транспортна пригода);
• в) ятрогенний - внаслідок біопсії плеври, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхиальной), катетеризації центральних вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легенів, торакохірургічніх втручань;

2) в залежності від механізму виникнення:

• a) закритий - одномоментно в плевральну порожнину проникає деяка кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатися протягом декількох днів (наприклад, ятрогенний пневмоторакс після пункції плеври);
• б) відкритий - повітря вільно проникає в плевральну порожнину через отвір в грудній клітці або в бронха і вільно виходить назовні через той же отверстіе- наслідком можуть стати «митників руху середостіння», які можуть викликати рефлекторну зупинку серця;
• в) напружений (клапанний) - в отворі, через яке повітря потрапляє в плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить в плевральну порожнину, проте під час видиху з неї вийти не може. Як наслідок, внутрішньоплеврально тиск перевищує атмосферний і постійно повишается- це призводить не тільки до стиснення легкого на стороні поразки, але і до зміщення середостіння на непораженную сторону, компресії іншого легкого, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку і серцевого викиду. Наслідком цих змін є різке гіпотензія і гіпоксемія- може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, яке безпосередньо загрожує життю і вимагає негайного втручання;

3) враховуючи величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто на відстань від стінкою грудної клітки і вісцеральної плеврою [краєм легкого] при РГ грудної клітини в задньо-передній проекції) - обмежений (lt; 2 см) або повний ( 2 см).

Клінічна картина І ТИПОВЕ ПРОТЯГОМ

Часто суб`єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру в грудній клітці, задишка (Особливо, у старших осіб) і кашель- у частини хворих суб`єктивні симптоми відсутні. Об`єктивні симптоми можуть бути слабо виражені, напр., Тільки ослаблення везикулярного дихання на боці пневмотораксу. Супутніми симптомами напруженого пневмотораксу часто блискавично наростаюча задишка, гіпотензія і симптоми гіпоксемії - ціаноз, тахіпное, тахікардія, а в разі подальшого наростання пневмотораксу - зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутнє може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння.

діагностика пневмотораксу

Діагностика базується на суб`єктивному і об`єктивному обстеженні і візуалізації дослідженнях. На основі об`єктивних і суб`єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.

допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні обстеження

1) РГ грудної клітини показує зміщення легкі від стінки грудної клітки;

2) КТ грудної клітини є придатною для диференціальної діагностики пневмотораксу та емфізематозних булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ в задньо-передній проекції ускладнює підшкірна емфізема, і для визначення місця знаходження дренажу в грудній клітці;

3) УЗД (при використанні 5-10 МГц - датчика, прикладеного до грудної клітки по среднеключичной і передній паховій лінії) - підтвердження руху листків плеври, згідно дихальних рухів і наявності симптому хвоста комети (артефакт, який виникає на кордоні правильно прилеглих листків плеври) дозволяє виключити пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрія і газометр артеріальної крові: зменшення SaO2 і гіпоксемія (особливо, при тотальному і клапанному пневмотораксі), іноді виникає гіперкапнія і дихальний ацидоз (особливо, при вторинному пневмоторакс).

лікування пневмотораксу

Алгоритм дій в станах безпосередньої загрози для життя

У кожному разі призначайте кисень.

1. Напружений пневмоторакс без зволікань зробіть пункцію плевральної порожнини в II міжребер`ї проміжку по среднеключичной лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетера (ідентичного, як для периферійних вен) довжиною 4-5 см і діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) і залиште його до моменту введення дрену.

2. Двосторонній пневмоторакс: в залежності від його величини, спостерігайте за пацієнтом у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) і проводите повторні РГ грудної клітини, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з великим розміром порожнини пневмотораксу).

3. гемопневмоторакса: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.

Алгоритм дій в станах, безпосередньо не загрожують життю

Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмоторакс.

1. Спостереження, оксигенотерапія, спокій: базові методи лікування пацієнтів з малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом з незначною суб`єктивної симптоматикою (в окремих випадках включаючи пацієнтів з тотальним спонтанним пневмотораксом без суб`єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо на контрольній РГ через 3-6 ч збільшення розмірів пневмотораксу не виявите. Попередьте пацієнта про можливість рецидиву пневмотораксу і про необхідність негайно звернутися до лікарні, в разі наростання симптоматики. Інші пацієнти вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказань (наприклад, хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом), давайте кисень з потоком 10 л / хв, це сприяє розробці повітря з плевральної порожнини. Після 3-7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітини. Якщо повітря розсмокталося, можете виписати пацієнта з лікарні.

2. Аспірація шприцом через катетер: при ятрогенних і при первинному спонтанний пневмоторакс, після пункції плеври (так як при торакоцентез - для евакуації рідини з плевральної порожнини) і введення катетера видаліть повітря (понад 2,5 л) з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3 ходової краник. У разі неефективності аспірації застосуєте дренування плевральної порожнини (аспірацію можете повторити тільки у пацієнтів, у яких під час втручання виникли технічні проблеми). При вторинному спонтанний пневмоторакс цей метод теж можете використовувати, але тільки у пацієнтів з незначною задишкою і обмеженим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у пацієнтів з рецидивуючим пневмотораксом.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберних проміжок: дренаж, введений в плевральну порожнину, підключіть до трикамерного набору і залиште до повного розправлення легені або припинення аспірації повітря. Якщо, незважаючи на дренаж, легені не розправляється, застосуєте активний дренаж.

4. Оперативне лікування:

• 1) показання: другий випадок пневмотораксу з одного боку грудної клітини-рецидив пневмотораксу з протилежного боку грудної клітини-двосторонній спонтанний пневмоторакс- довгострокова аспірація повітря або неповне розправлення легені після> 5 днів дренування плевральної полості- гемопневмоторакс, професія пацієнта з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз , пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач) - муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність оперативного лікування);
• 2) різновиди втручань: плевродез (частіше тальком, викликає облітерацію плевральної порожнини), краще відеоторакоскопічну методом-плевректомія - повне видалення парієтальної плеври, що призводить тривалу облітерацію плевральної порожнини і майже повністю запобігає рецидивам.

5. Рекомендації для осіб, які перенесли пневмоторакс: авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу і авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс - це тривалий протипоказання до пірнання (винятком є пацієнти після плевректомія). Відмова від куріння зменшує ймовірність рецидиву пневмотораксу.