Гостра дихальна недостатність - діагностика і лікування

Гостра дихальна недостатність розвивається швидко і потенційно зворотною.

Гострий респіраторний дистрес синдром (acute respiratory distress syndrome - ОРДС, ARDS) - критерії (згідно Берлінського визначення, 2012):

1) маніфестація - протягом тижня від початку захворювання, або появи або посилення суб`єктивних симптомів з боку дихальної системи;

2) патологічні зміни при візуальних обстеженнях легких (РГ або КТ) - двосторонні затемнення, які не можна пояснити наявністю рідини в плевральних порожнинах, ателектазом або наявністю вузликових тіней;

3) причину набряку легенів - дихальну недостатність можна повністю пояснити серцевою недостатністю і гіпергідратаціей- якщо відсутні фактори ризику ОРДС см .. нижче, потрібна об`єктивна оцінка (напр. Ехокардіографічні), щоб виключити гідростатичний набряк;

4) оксигенація артеріальної крові, оцінена на підставі співвідношення PaO2 до вмісту кисню в дихальній суміші, можна представити у вигляді десяткового дробу (FiO2) (у здорової особи, дихає атмосферним повітрям: PaO2 = 97 мм рт. Ст.- FiO2 = 0,21 - PaO2 / FiO2 = 470 мм рт. ст., на висоті> 1000 метрів над рівнем моря використовуйте формулу PaO2 / FiO2 атмосферний тиск в мм рт. ст. / 760) при механічній вентиляції легенів. На цій основі диференціюють ОРДС (ARDS):

a) легкий - 200 мм рт. ст.

б) помірної тяжкості - 100 мм рт. ст.

в) важкий - PaO2 / FiO2 100 мм рт. ст., при PEEP 5 см H2O.

Причини гострої гіпоксемії:

1) дифузні зміни в легенях:

• a) набряк легенів - викликаний: підвищенням гідростатичного тиску в легеневих судинах (лівошлуночкова недостатність, гіпергідратація) - підвищенням проникності аерогематіческого бар`єру (ГРДС, утоплення, після реперфузії легких [після трансплантації легені або ліквідації артеріальної емболії]) - нез`ясованої або поєднаної етіології (декомпресійний [ після декомпресії пневмотораксу], постобтураційного [після усунення причини ателектазу], нейрогенний, після інсульту, після застосування токолітиками);
• б) альвеолярна кровотеча - васкуліти і захворювання сполучної тканини, геморагічний діатез (Зокрема ДВС-синдром);

2) вогнищеві зміни в легенях - запалення легенів з важким перебігом, ателектаз (в т.ч. внаслідок обтурації дихальних шляхів стороннім тілом, пухлиною або виділеннями), травми легенів;

3) захворювання плеври - пневмоторакс (особливо напружений або масивний), велика кількість рідини в плевральній порожнині;

4) зменшення легеневого кровотоку - емболія легеневої артерії, шок.

Причини гострої гиповентиляции см .. вище.

Причини ГРСД, ідентичні з їх факторами ризику:

1) легеневі - аспірація шлункового вмісту, пневмонія, травма грудної клітини і забій легкого, вдихання диму або токсичних речовин, опромінення грудної клітки, баротравми при механічної вентиляції легенів, утоплення, васкуліт легеневих судин;

2) позалегеневі - сепсис, шок, гострий панкреатит, політравма, численні переломи (жирова емболія), масивні опіки, черепно-мозкова травма і підвищений внутрішньочерепний тиск, численні переливання препаратів крові (гостре посттрансфузійним пошкодження легенів - TRALI [transfusion related acute lung injury]), ускладнення при вагітності (еклампсія, емболія навколоплідними водами ), синдром розпаду пухлини, стан після проведення екстракорпорального кровообігу, реакції на введення ліків і отруєння ліками.

Патогенез ОРДС: неконтрольований запальний процес пошкодження аерогематіческого бар`єру (ендотелію судин і пневмоцитов) транссудация збагаченої білком і форменими елементами крові рідини в просвіт альвеол (формування гіалінових мембран) руйнування і зниження синтезу сурфактанта спадання і набряк альвеол (ексудативна стадія), руйнування стінок альвеол внаслідок запального набряку порушення газообміну і зниження податливості легенів дихальна недостатність (домінує гіпоксемія) і легенева гіпертензія (Гостра). На 2-й або 3-му тижні формується грануляційна тканина (стадія проліферації), в подальшому можливе відновлення пошкоджених клітин або синтез колагену фібробластами (стадія фіброзу).

Клінічна картина І ТИПОВОЙ ПРОТЯГОМ

Суб`єктивні симптоми: задишка- Залежно від причини може виникати кашель, лихоманка, біль в грудній клітці, кровохаркання і інші симптоми. Об`єктивні симптоми: симптоми гіпоксії (ціаноз, тахікардія, тахіпное) і симптоми основного захворювання (непрохідність верхніх дихальних шляхів, обтурація бронхів, набряк легенів, запальний інфільтрат, ателектаз, пневмоторакс, рідина в плевральній порожнині і т. Д.) - Іноді можна спостерігати посилену роботу додаткових дихальних м`язів і парадоксальні дихальні руху стінок грудної клітки і живота. Без лікування гостра дихальна недостатність призводить до смерті.

ДІАГНОСТИКА

1. Виключіть інші, крім дихальної недостатності, можливі причини задишки.
2. Визначте причину гострої дихальної недостатності ( див .. вище) - перш за все:

• 1) оцініть дихальну систему - шукайте симптоми непрохідності верхніх і важкої обтурації нижніх дихальних шляхів, ателектазу, запалення легенів, пневмотораксу, рідини в плевральних порожнинах;
• 2) оціните систему кровообігу - з`ясуйте, присутній кардіогенний набряк легенів або тромбоемболія легеневої артерії;
• 3) виключіть або Діагностуйте сепсис, якщо діагностований сепсис - знайдіть причину.

допоміжні дослідження

1. Пульсоксиметрія: зниження SaO2.

2. Лабораторні дослідження:

• 1) газометр крові - гіпоксемія, в частині випадків гиперкапния і ацидоз;
• 2) загальний аналіз периферичної крові і біохімічне дослідження - наявність порушень, в залежності від етіології.

3. Мікробіологічні дослідження: оскільки частою причиною є інфекції, намагайтеся виявити етіологічний фактор (призначте дослідження матеріалу з дихальних шляхів [напр., Отриманого при бронхофіброскопія], посіви крові).

4. Візуальні дослідження: РГ грудної клітини - зміни в залежності від етіології (запальні інфільтрати в легенях, ателектаз, пневмоторакс, рідина в плевральній порожнині, при ГРДС неспецифічна картина набряку легенів - дифузні затемнення і альвеолярна консолідація з повітряної бронхограмою, що поширюється з периферії легенів до коріння). КТ грудної клітки - типовою, хоча і не специфічною ознакою ОРДС на КТВР, вважають симптом «нерівній бруківці» (crazy paving).

ЛІКУВАННЯ

1. Відновлення прохідності дихальних шляхів (частіше необхідно в несвідомому пацієнтів): в залежності від ситуації - мануальное, інтубація, введення рото-горловий трубки або іншого пристрою, коникотомия, трахеотомія (метод вибору при масивному набряку гортані і пролонгованої механічної вентиляції).

2. Оксигенотерапія для лікування гіпоксемії в режимі за потребою з високою концентрацією кисню в дихальній суміші (при необхідності 100%).

3. Механічна вентиляція легенів: інвазивна або неінвазівная- якщо неефективна розгляньте потреба в екстракорпоральної підтримки функції легень (ECLA, ECMO).

4. Лікування основного захворювання: фармакологічне і інвазивне - напр., Декомпресія пневмотораксу, дренування плевральної порожнини.

5. Дихальна фізіотерапія: в тому числі, постуральний дренаж.

6. Харчування: дієта, запобігає гіпотрофії, зі зменшенням частки вуглеводів, для зниження освіти CO2.

Ускладнення

Наслідки гіпоксемії і гіперкапніі- кровотеча з верхніх відділів травного тракту - з стресових виразок, або внаслідок геморагічного гастриту (проводите профілактику), венозна тромбоемболічна хвороба.