Задишка - причини задишки і їх лікування

Суб`єктивне відчуття нестачі повітря або утруднення дихання. Форми задишки: в спокої і під час фізичної навантаження- приступообразная (гостра) і хроніческая- ортопное (з`являється в положенні лежачи, зникає в положенні сидячи або стоячи) і платіпное (посилюється в положенні сидячи або стоячи).

причини перепочинок

1. Причини, в залежності від механізму

• зменшення доставки кисню до тканин: порушення газообміну (гіпоксемія або гіперкапнія при дихальної недостатності) - зменшення хвилинного об`єму крові (серцевого викиду) (шок, серцева недостатність) - анемія- порушення зв`язування гемоглобіну з киснем при отруєннях (чадним газом і викликають метгемоглобінемію) - зменшення використання кисню тканинами (отруєння, зокрема ціанідами);
• 2) активація дихального центру необхідна для досягнення достатньої вентиляції і гіпервентиляції: підвищення опору дихальних шляхів (астма та ХОЗЛ) - інтерстиціальні зміни і зміни в легеневих альвеолах - застійна серцева недостатність і набряк легенів, пневмонія, дисемінований туберкульоз легень, інтерстиціальні захворювання легенів - захворювання плеври - деформації грудної клітини) - тромбоемболія легеневої артеріі- метаболічний ацидоз (лактатацидоз, діабетичний, нирковий і ін ..) слабкість дихальних м`язів (міопатія) і порушення нервової системи (синдром Гійена Барре ) або нервово - м`язової провідності (міастенічні криз) - активація дихального центру ендогенними (печінкові, уремічні) і екзогенними (саліцилати) токсинами - гіпертиреоз - біль тривога - сильна фізичне навантаження у здорових осіб.

2. Причини різних форм задишки

• гостра задишка (і її диференціальна діагностика)
• хронічна задишка (спочатку при фізичному навантаженні, потім в спокої) - ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, хронічна серцева недостатність, інтерстиціальні захворювання легенів, Посттуберкулезний зміни в легенях, первинні і метастатичні пухлини легень, анемія, захворювання нервово - м`язової системи-хронічна дихальна недостатність;
• пароксизмальна нічна задишка і ортопное - лівошлуночкова серцева недостатність, хронічні захворювання легенів, що протікають з порушенням відкашлювання мокроти вночі (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба), порушенням вентиляції, посилюється в положенні лежачи (інтерсіціальні захворювання легенів) або збільшенням опору дихальних шляхів під час сну (обструктивне апное сну, в деяких випадках астма і ХОЗЛ);
• платіпное - печінково - легеневий синдром

діагностика задишки

Оцінка основних параметрів життєдіяльності (дихання, пульс, артеріальний тиск), суб`єктивне і об`єктивне обстеження (диференціальна діагностика на основі часу появи і супутніх симптомів) - пульсоксиметр і, якщо необхідно, газометр (при виявленні гострої гіпоксемії киснева терапія перед наступною діагностикою) - загальний аналіз периферичної крові - РГ грудної клітини. Залежно від підозрюваної причини подальші обстеження системи кровообігу (ЕКГ, ехокардіографія, УЗД вен, ангіо-Кт і ін.)., Або дихальної системи (функціональні тести, КТ грудної клітки та ін ..) іонограму, показники функції нирок, глікемія, концентрація кетонових тіл і лактату (особливо в разі ацидозу), показники функції печінки, патологічні гемоглобіни, неврологічне обстеження.

етіотропне лікування

Можливо в переважній більшості випадків. При гострій гіпоксемії ще перед встановленням причини киснева терапія, при необхідності механічна вентиляція.

симптоматичне лікування

1. немедикаментозне лікування : Хороший контакт з хворим і отримання його довіри (задишка асоціюється зі страхом і попередніми переживаннями хворого), оптимізація умов середовища, де знаходиться пацієнт (провітрювання кімнати, зволоження повітря), навчання хворого (навички ефективного дихання і відкашлювання), киснева терапія у хворих з гіпоксемією, відсмоктування виділень з дихальних шляхів (якщо хворий не може їх ефективно відкашлювати), відповідне положення тіла (наприклад, сидяче при набряку легенів, на стороні з метою зменшення хрипів при агонії см .. нижче) - адекватна подача рідини (з метою розрідження виділень в дихальних шляхах) - запобігання запору (підняття діафрагми і позови до дефекації можуть викликати напади задишки) - психотерапія (наприклад, методи релаксації) - Ерготерапія (може відволікати увагу хворого від постійних думок про загрозу виникнення задишки).

2. Фармакотерапія при паліативної допомоги (Хворі з пізніми стадіями онкологічних захворювань, хворі з кінцевими і незворотними стадіями хронічних захворювань органів дихання, кровообігу та нервової системи)

• ГК - при lymphangiosis carcinomatosa, синдромі верхньої порожнистої вени, бронхоспазм (при астмі або ХОЗЛ), постлучевого пневмонії. Ризик розвитку міопатії і м`язової слабкості, зокрема, м`язів діафрагми, особливо при тривалому застосуванні;
• бронхолитические ЛЗ - - адреноміметики або інгаляційні антихолінергічні ліки зменшують задишку у більшості хворих з пухлинами захворюванням і супутнім ХОЗЛ. З огляду на значну токсичність і низький терапевтичний індекс, потрібно особливо обережно використовувати похідні метилксантинів у хворих похилого віку;
• опіоїди - п / о або парентерально, препаратом першого вибору є морфін
• бензодіазепіни - переважно, коли з`являється тривога;

При парентеральному введенні морфіну і бензодіазепінів (особливо в / в і хворим з кахексією) необхідно мати швидкий доступ до ліків, що діють антагоністично (налоксон і флумазенил відповідно).

Особливі ситуації при паліативної допомоги

1. дихальна паніка - напад задишки у поєднанні зі страхом задухи. Під час нападу: припиніть наростання страху зверненням (іноді примусово) увагу пацієнта на себе як на компетентного лікаря, а потім зміцненням почуття безпеки-якщо це можливо, заохочуйте до оволодіння методами гіпервентиляції шляхом повільного і глибокого дихання-проводите відповідні дії, якщо співіснують соматичні причини , які посилюють задишку - з метою припинення нападу застосуєте бензодіазепіни короткого або середньостроковій дії (мідазолам або лоразепам). Після припинення нападу (хронічне лікування): відповідне спілкування з пацієнтом, отримання його довіри, пошук разом з хворим психосоціальних і духовних чинників, що лежать в основі нападу паніки- оцінка можливих супутніх соматичних причин задишки і їх відповідне лікування (етіотропне і симптоматичне) - антидепресанти, зазвичай з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, протягом 2-3 тижнів., а поки проявиться їх дію - бензодіазепіни середнього або тривалої дії (наприклад, алпразолам , спочатку 0,25-0,5 мг 3 в день) - навчання хворого контролю над диханням, також техніки релаксації з метою попередження нападів.

2. Агональнгие хрипи - наслідок аспірації НЕ ковтнув слини і труднощі з її відкашлюванням, найчастіше викликані кахексией і ослабленням хворого. Дії слід виключити набряк легенів - укласти хворого в позиції на боку- застосувати гіосціна бутилброміду (Бускопан, Спазмобрю) спочатку 20 мг п / к, а потім в п / к інфузії 20-60 мг / сут і 20 мг п / к в якщо буде потреба (в деяких закладах використовується навіть 60-120 мг / сут в постійній п / к інфузії). Якщо немає можливості застосування інфузії п / к ін`єкції, напр., 20 мг кожні 8 год.

Поясніть близьким хворого, що звуки, якими супроводжується його дихання, викликані виділеннями в гортанний частини глотки, яких хворий не має сили откашлять - несвідомому хворому вологі хрипи не заважають і він «не задихається» - ефективність фармакотерапії для зменшення вологих хрипів 50-70%. Якщо вологі хрипи містяться і виникають в задній частині глотки, а больноого в глибокій непритомності можна відсмоктати виділення або підняти узголів`я ліжка під кутом 30 , щоб зробити можливим переміщення виділень. Агонального псевдохріпи - симптом неефективного відкашлювання надмірної кількості виділень з дихальних шляхів, що виникли, наприклад., Внаслідок інфекції. Не обов`язково пов`язані з вмиранням, а оскільки менше залежать від виділення слини, ефективність антихолінергічних засобів нижче.