Геморагічний шок (гш)

Геморагічний шок (ГШ) - це критичний стан організму, пов`язане з гострою крововтратою, в результаті чого виникає криза макро-і мікроциркуляції, синдром поліорганної і полісистемної недостатності. З патофізіологічної точки зору - це криза мікроциркуляції, його нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потребу тканин в кисні, енергетичних продуктах, видалити токсичні продукти обміну.

Організм здорової жінки крововтрату до 20% ОЦК (приблизно 1000 мл) може відновити за рахунок аутогемоділюція і перерозподілу крові в судинному руслі. При крововтраті більше 20-25% ці механізми можуть ліквідувати дефіцит ОЦК. При масивної крововтрати стійка вазоконстрикція залишається провідною "захисної" реакцією організму, в зв`язку з чим підтримується нормальний або близький до нього артеріальний тиск, здійснюється кровопостачання мозку і серця (централізація кровообігу), але за рахунок ослаблення кровотоку в м`язах внутрішніх органів, в тому числі в нирках, легенях, печінці.

Довготривала стійка вазоконстрикція, як захисна реакція організму спочатку, протягом деякого часу підтримує в певних межах артеріальний тиск, в подальшому, при прогресуванні шоку і при відсутності адекватної терапії, сприяє послідовному розвитку важких порушень мікроциркуляції, формуванню "шокових" органів і розвитку гострої ниркової недостатності та інших патологічних станів.

Тяжкість і швидкість порушень при ГШ залежить від тривалості артеріальної гіпотонії, висхідного стану органів і систем. При висхідній гіповолемії короткочасна гіпоксія під час пологів веде до шоку, так як є пусковим механізмом порушення гемостазу.

Клініка геморагічного шоку

ГШ проявляється слабкістю, запамороченням, нудотою, сухістю в роті, потемніння в очах, при збільшенні крововтрати - втратою свідомості. У зв`язку з компенсаторним перерозподілом крові її кількість зменшується в м`язах, шкірі проявляється блідістю шкірних покривів з сірим відтінком кінцівки холодні, вологі. Зменшення ниркового кровотоку проявляється зниженням діурезу, в подальшому з порушенням мікроциркуляції в нирках, з розвитком ішемії, гіпоксії, некрозу канальців. При збільшенні обсягу крововтрати наростають симптоми дихальної недостатності: задишка, порушення ритму дихання, збудження, периферійне ціаноз.

Виділяють чотири ступені тяжкості геморагічного шоку:

• I ступінь тяжкості відзначається при дефіциті ОЦК 15%. Загальний стан задовільний, шкірні покриви блідого кольору, незначне тахікардія (до 80-90 уд / хв) АТ в межах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральний венозний тиск в нормі.
• II ступінь тяжкості - дефіцит ОЦК до 30%. Загальний стан середньої тяжкості, скарги на слабкість, запаморочення, потемніння в очах, нудоту, шкіра бліда, холодна. Артеріальний тиск 80-90 мм рт.ст., центральний венозний тиск нижче 60 мм вод.ст., тахікардія до 100-120 уд / хв, діурез знижений, Нв 80г / л і нижче.
• III ступінь тяжкості має місце при дефіциті ОЦК 30-40%. Загальний стан важкий. Спостерігається різка загальмованість, запаморочення, шкірні покриви блідого кольору, акроціаноз, артеріальний тиск нижче 60-70 мм рт.ст., ЦВТ падає (20-30 мм вод і нижче). Спостерігається гіпотермія, частий пульс (130-140 уд / хв), олігурія.
• IV ступінь тяжкості спостерігається при дефіциті ОЦК більше 40%. Стан дуже важкий, свідомість відсутня. Артеріальний тиск і центральний венозний тиск не визначається, пульс відзначається тільки на сонних артеріях. Дихання поверхневе, прискорене, з патологічним ритмом, відзначається рухоме збудження, гіпорефлексія, анурія.

Лікування геморагічного шоку

• Швидка і надійна зупинка кровотечі з урахуванням причини акушерських кровотеч;
• Поповнення ОЦК і підтримки макро-, мікроциркуляції і адекватної тканинної перфузії з використанням керованої гемодилюції, гемотрансфузії, реокоректорів, глюкокортикоїдів та ін ..;
• ТТТВЛ в режимі помірної гіпервентиляції з позитивним тиском в кінці видиху (профілактика "шокових легенів»)
• Лікування ДВС, порушень кислотно-основного стану, білкового та водно-електролітного обміну, корекція метаболічного ацидозу;
• Знеболювання, лікувальний наркоз, антигіпоксичну захист мозку;
• Підтримка адекватного діурезу на рівні 50-60 мл / год;
• Підтримка діяльності серця, печінки;

Застосування антибіотиків широкого спектру дії.

Усунення причини кровотечі - головний момент лікування ГШ. Вибір методу зупинки кровотечі залежить від її причини. При лікуванні ГТ велике значення має швидкість компенсації крововтрати і своєчасне хірургічне лікування. ГШ II ступеня тяжкості є абсолютним показанням до оперативної зупинки кровотечі.

Інфузійна терапія при ГШ повинна проводитися в 2-3 вени: при АД в межах 40-50 мм рт.ст. об`ємна швидкість інфузії повинна бути 300 мл / хв при АТ 70-80 мм рт.ст. - 150-200 мл / хв при стабілізації артеріального тиску до 100-110 мм рт.ст. інфузія проводиться крапельно під контролем АТ і погодинного діурезу.

Співвідношення колоїдів і кристалоїдів має бути 2: 1. У інфузійну терапію включаються: реополіглюкін, волекам, еритромаси, нативная або свіжозамороженої плазми (5-6 флаконів), альбумін, розчин Рінгера-Локка, глюкоза, панангін, преднізолон, корглікон, для корекції метаболічного ацидозу - 4% розчин бікарбонату натрію, трісамін. При гіпотензивному синдромі - введення дофаміну або допаміну. Обсяг інфузії повинен перевищувати передбачувану крововтрату на 60-80%, одночасно проводиться гемотрансфузія в обсязі не більше 75% крововтрати при її одномоментному заміщення, потім відстрочена гемотрансфузия в менших дозах.

Для ліквідації вазоспазма, після усунення кровотечі і ліквідації дефіциту ОЦК, застосовують гангліоблокатори з препаратами, які покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, компламин, курантил). Необхідно застосовувати при ГШ глюкокортикоїди у великих дозах (30-50мг / кг гідрокортизон або 10-30мг / кг преднізолону), сечогінні засоби, застосовувати штучну вентиляцію легенів.

Для лікування ДВС-синдрому при ГШ застосовують свіжозамороженої плазми, інгібітори протеаз - контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, етамзілат, андроксон знижують ламкість капілярів, посилюють функціональну активність тромбоцитів. Застосовують серцеві глікозиди, імунокоректори, вітаміни, за показаннями - антибактеріальна терапія, анаболіки (неробол, ретаболіл), есенціале.

Велике значення після інтенсивної терапії має реабілітаційна терапія, лікувальна гімнастика.