Гостра серцева недостатність (осн) - лікування, діагностика і клінічна картина

ОСН може розвиватися de novo, тобто, у особи без дисфункції серця в анамнезі, або як гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.
Причини ОСН:
1) які призводять до швидкого наростання симптомів: гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія, що призводять до ішемії і дисфункції значного ділянки міокарда, механічні ускладнення свіжого інфаркту міокарда, інфаркт міокарда правого шлуночка), гіпертонічний криз, порушення ритму серця і провідності, тромбоемболія легеневої артерії, тампонада серця, розшарування аорти, кардіоміопатія вагітних, ускладнення хірургічних втручань, напружений пневмоторакс;

2) які призводять до більш повільного наростання симптомів: інфекції (в т.ч. міокардит і інфекційний ендокардит), феохромоцитома, гіпергідратація, синдром високого серцевого викиду (важка інфекція, особливо сепсис, тиреотоксичний криз, анемія, артеріовенозні фістули, хвороба Педжета- зазвичай , ОСН розвивається внаслідок вже існуючого пошкодження серця), загострення ХСН.

Часта причина, особливо у старших осіб - ішемічна хвороба серця. У молодших осіб домінують: дилатаційна кардіоміопатія, порушення ритму серця, вроджені та набуті пороки серця, міокардит.

Клінічна картина І ТИПОВОЙ ПРОТЯГОМ

1. Суб`єктивні та об`єктивні симптоми:

1) зниженого серцевого викиду (периферичної гіпоперфузії) - швидка стомлюваність, слабкість, сплутаність свідомості, сонлівость- бліда, холодна, волога шкіра, іноді - акроціаноз, ниткоподібний пульс, гіпотензія, олігурія;

2) ретроградного застою:

• а) у великому колі кровообігу (правожелудочковаянедостатність) - периферичні набряки (пухкі набряки навколо кісточок або крижової області-можуть не встигнути з`явитися), розширення яремних вен і пальпаторно болючість в епігастрії (внаслідок збільшення печінки), іноді - транссудат в серозних порожнинах (плевральної , черевної, перикардіальної);
• б) в малому колі кровообігу (лівошлуночкова недостатність набряк легенів) - задишка, прискорене дихання і задишка в положенні сидячи, вологі хрипи над легеневими полями;

3) основного захворювання, що спричинило ХСН.

На підставі наявності симптомів периферичної гіпоперфузії пацієнт характеризується як «холодний» (з Гипоперфузия) або «теплий» (без гипоперфузии), і на підставі симптомів застою крові в малому колі кровообігу - як «мокрий» (із застоєм) або «сухий» (без застою).

2. Клінічні форми ОСН (відповідно до стандартів ESC, 2008):

• 1) загострення або декомпенсація ХСН - симптоми застою крові у великому і малому колах кровообігу;
• 2) набряк легенів;
• 3) ХСН з високим артеріальним тиском - суб`єктивні і об`єктивні симптоми серцевої недостатності супроводжуються високим артеріальним тиском і, як правило, збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ознаками підвищеного тонусу симпатичної нервової системи, з тахікардією і спазмом кровоносних судин- пацієнт може бути в змозі нормоволемии або тільки незначною гипергидратации, часто з`являються об`єктивні симптоми набряку легенів без симптомів застою у великому колі кровообігу;
• 4) кардіогенний шок - гипоперфузия тканин внаслідок ДБН, типове систолічний артеріальний тиск lt; 90 мм рт. ст. 30 мм рт. "> Або зниження середнього артеріального тиску на> 30 мм рт. Ст., Анурія або олігурія, часто - порушення ритму серця-швидко розвиваються симптоми гипоперфузии органів і набряку легенів;
• 5) ізольований правошлуночкова ОСН - синдром малого викиду без набряку легенів, підвищення тиску в яремних венах з або без гепатомегалии;
• 6) ОСН при ОКС.

Діагностика гострої серцевої недостатності

На підставі суб`єктивних і об`єктивних симптомів, а також результатів додаткових досліджень.

допоміжні дослідження

1. ЕКГ: зазвичай спостерігаються зміни, викликані основним захворюванням серця, найчастіше - ознаки ішемії міокарда, порушення ритму і провідності.
2. РГ грудної клітини: крім симптомів основного захворювання може виявити застій в малому колі кровообігу, рідина в плевральних порожнинах і збільшення камер серця.
3. Ехокардіографія: виявляє функціональні порушення (систолічний або діастолічний дисфункцію, дисфункцію клапанів) або анатомічні зміни серця (наприклад, механічні ускладнення інфаркту міокарда).
4. Лабораторні дослідження: базові - загальний аналіз крові, в крові рівень креатиніну, сечовини, калію і натрію, глюкози, серцевих тропонінів, активність ферментів печінки, газометр артеріальної крові (у пацієнтів з незначною задишкою можна замінити пульсоксиметрии, за винятком випадків шоку з дуже малим серцевим викидом і периферичних вазоспазмом). Визначення натрійуретичний пептид (BNP / NT-proBNP) придатне для диференціальної діагностики серцевої (збільшення концентрації) і позасерцевих причини одишкі- пам`ятайте, що у пацієнтів з блискавично наростаючим набряком легенів або гострої мітральної недостатністю параметри пептидів на момент госпіталізації ще можуть бути в межах норми.
5. ендоміокардіальна біопсія

Лікування гострої серцевої недостатності

Загальні принципи

1. Цілі невідкладного лікування: Контроль суб`єктивних симптомів, перш за все задишки, і стабілізація гемодинамического стану.
2. Патогенетичне лікування: застосовуйте в кожному випадку.
3. Ретельний моніторинг: дихання, частота серцевого ритму, ЕКГ і АТ. Дослідження виконуйте регулярно (наприклад, кожні 5-10 хв), а у нестабільних пацієнтів - постійно, до часу стабілізації доз ЛЗ і стану пацієнта. Якщо немає сильного вазоспазма і значною тахікардії - вимірювання артеріального тиску за допомогою неінвазивних автоматичних пристроїв є достовірними. При ОСН необхідний моніторинг ритму і сегмента ST, особливо, якщо її причиною є ГКС або аритмія. У хворих, які отримують кисень, регулярно стежте за SaO2 за допомогою пульсометра (напр., Кожну годину), а краще - постійно.

Іноді необхідний інвазивний моніторинг гемодинаміки, особливо в ситуації співіснування застою і гіпоперфузії і незадовільної відповіді на фармакологічне лікування, оскільки він допомагає у виборі належного лікування-його можна виконати за допомогою:

• 1) катетера Свана-Ганса, введеного в легеневу артерію - для вимірювання тиску в верхньої порожнистої вени, правому передсерді, правому шлуночку і легеневій артерії, тиску заклинювання в капілярах легенів і визначення серцевого викиду, а також насичення киснем змішаної венозної крові;
• 2) катетера, введеного в центральну вену - для вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) і насичення киснем гемоглобіну в венозної крові (SvO2) в верхньої порожнистої вени або правому передсерді;
• 3) катетера, введеного в периферичну артерію (зазвичай радіальну) для постійного вимірювання артеріального тиску.

4. Дії, в залежності від клінічної форми ДБН

1) загострення або декомпенсація ХСН вазодилататори + петльові діуретики (у пацієнтів з порушенням функції нирок або таких, які тривалий час приймають діуретики, розгляньте можливість застосування діуретиків у великих дозах) - інотропним лікарські засоби при гіпотензії і гіпоперфузії органів;

2) набряк легенів;

3) ДБН з високим артеріальним тиском вазодилататори (необхідний ретельний моніторинг) - діуретики в малих дозах у пацієнтів з гіпергідратацією або набряком легенів;

4) кардіогенний шок;

5) ізольований правошлуночкова ОСН зберігайте преднагрузки правого желудочка- уникайте, по можливості застосування вазодилататорів (опіоїди, нітрати, ІАПФ, АРА) та діуретіков- ефективним може бути обережна інфузія розчинів (з ретельним контролем параметрів гемодинаміки), іноді - дофамін в малій дозі;

6) ДБН, що розвилася при ОКС для визначення причини ОСН виконайте ехокардіографію- в разі STEMI або NSTEMI коронарографія і реваскуляризаційних процедура-в разі механічних ускладнень свіжого інфаркту міокарда термінова операція.

фармакологічне лікування

1. Вазодилататори: в основному, показані пацієнтам з симптомами гипоперфузии і застою, без гіпотензіі- уникайте у пацієнтів з артеріальним тиском систоли lt; 110 мм рт. ст. Зменшують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення лівого і правого шлуночків, а також периферичний судинний опір-зменшують задишку. Обов`язковий моніторинг артеріального тиску. Особливо обережно призначайте пацієнтам зі значним мітральним або аортальним стенозом.

1) Нітрогліцерин в / в (Нітрогліцерин) - спочатку 10-20 мкг / хв, при необхідності збільшуйте на 5-10 мкг / хв кожні 3-5 хв до максимальної гемодинамически-яку переносять дози (більше 200 мкг / хв) - можливо п / про або в аерозолі 400 мкг кожні 5-10 хв-через 24-48 год введення в високих дозах розвивається толерантність, тому застосовуйте з перервами. Якщо систолічний тиск крові знижується lt; 90 мм рт. ст. зменшіть дозу, а якщо в подальшому знижується - припиніть інфузію.

2) Нитропруссид натрію в / в (Ніпрусід) - спочатку 0,3 мкг / кг / хв, до макс. 5 мкг / кг / хв-рекомендується пацієнтам з важкою ОСН при артеріальній гіпертензії та ДБН результаті мітральноїнедостатності. Не використовуйте при ОСН, що розвивається при ОКС, враховуючи ризик появи ефекту обкрадиванія- при тривалому лікуванні, особливо у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, можуть розвинутися симптоми токсичної дії його метаболітів - тіоціаніда і ціаніду (біль в животі, сплутаність свідомості, судоми) .

2. Діуретики: показані, в основному, у пацієнтів з ОСН з симптомами гипергидратации - застоєм в малому колі кровообігу або периферійними набряками. У високих дозах можуть викликати минуще погіршення функції нирок. Алгоритм лікування діуретиками у пацієнтів з ОСН, препарати. Застосовуючи діуретики: контролюйте діурез (може бути показаним установки сечового катетера) і підбирайте дозу з урахуванням клінічного ответа- обмежте вживання натрію контролюйте в сироватці крові концентрацію креатиніну, калію і натрію кожні 1-2 дня, в залежності від діурезу, коректуючи втрати калію і магнію .

3. Інотропним препарати: показані, в основному, при ОСН з периферичної гіпоперфузією і гіпотензією (систолічний тиск lt; 85 мм рт. Ст.) - Проводите моніторинг ЕКГ з огляду на високу ймовірність появи тахікардії, ішемії серцевого м`яза і порушень ритму.

4. Вазопресори: призначайте, якщо утримується стійка гіпотонія і гипоперфузия, незважаючи на правильну гідратацію.

5. Інші ЛЗ

• 1) Серед антиаритмічних ЛЗ єдиний препарат, що є ефективним в більшості випадків надшлуночкових і шлуночкових аритмій і не має негативного інотропного ефекту - це аміодарон;
• 2) У пацієнтів, які тривалий час приймають -блокатори з приводу ХСН, госпіталізованих у зв`язку з посиленням серцевої недостатності, в загальному не потрібно скасовувати -блокатори, якщо тільки немає необхідності застосовувати препарати з позитивною інотропною дією. При брадикардії або зниженні систолічного тиску lt; 100 мм рт. ст. зменшіть дозу -блокатора. Якщо -блокатор скасований застосуєте його знову після стабілізації гемодинамічного стану пацієнта;
• 3) У пацієнтів, які тривалий час приймають ІАПФ / АРА, без крайньої необхідності не скасовувати цих ліків (скасуйте, напр., У пацієнта в стані шоку), однак, не починайте їх застосування в гострій фазі серцевої недостатності. Якщо наявні свідчення, і при відсутності протипоказань, перед випискою з лікарні почніть лікування ІАПФ / АРА;
• 4) Призначайте тромбопрофілактику гепарином або іншими антикоагулянтами;
• 5) В періоді стабілізації у пацієнтів без протипоказань, після оцінки функції нирок і концентрації калію, додайте до лікування антагоніст альдостерону;
• 6) У пацієнтів з гіпонатріємією, стійкої до лікування, можна призначити толваптан.

допоміжне лікування

1. Вентиляційна підтримка: розгляньте можливість застосування (в першу чергу, неінвазивної, при необхідності - інвазивної), якщо, незважаючи на забезпечення прохідності дихальних шляхів і подачі кисню, SaO2 зберігається lt; 90%).

2. Пристрої, що підтримують функцію серця: застосовуються при ОСН (за винятком станів зі збільшеним серцевим викидом), стійкої до медикаментозного лікування, якщо можливо відновлення ефективної функції серцевого м`яза, або необхідно утримати кровообіг до часу виконання трансплантації серця або іншого втручання, що може відновити функцію серця.

хірургічне лікування

показання:

• 1) велика (з ураженням великої кількості судин) ішемічна хвороба серця, викликає важку ішемію міокарда;
• 2) гострі механічні ускладнення інфаркту міокарда;
• 3) гостра мітральна або аортальна недостатність, викликана ендокардитом або травмою або розшаруванням аорти (стосується аортального клапана);
• 4) деякі ускладнення ЧКВ.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

1. Тромбоз штучного клапана: часто призводить до смерті. При підозрі на це ускладнення негайно виконайте ехокардіографії.

1) Тромбоз штучного клапана правої частини серця або високий хірургічний ризик призначайте фибринолитического лікування: альтеплази (струменево в / в 10 мг з наступним вливанням 90 мг протягом 90 хв) або стрептокиназу (250-500 тис. МО протягом 20 хв з наступною інфузією 1 -1500000 МО протягом 10 год, після чого застосуйте НФГ);

2) Тромбоз клапана лівої частини серця перевага віддається заміні клапана.

2. Гостра ниркова недостатність, супутня до ДБН, призводить до метаболічного ацидозу і електролітним порушень, які можуть індукувати аритмії, знижувати ефективність лікування і погіршувати прогноз. 190 мкмоль / л [2,5 мг / дл]. Помірна або тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці> 190 мкмоль / л [2,5 мг / дл]), пов`язана з гіршим відповіддю на діуретики. При гіпергідратації, що зберігається, незважаючи на відповідне фармакологічне лікування, розгляньте можливість застосування постійної віно-венозної гемофільтрації.

3. Бронхоспазм: в разі появи у пацієнта з ОСН призначте сальбутамол (Вентолін Небули) 0,5 мл 0,5% розчину (2,5 мг) в 2,5 мл 0,9% NaCl протягом 20-хвилинної небулізаціі- наступні дози щогодини протягом перших кількох годин, пізніше - за потребою.