Міокардит - діагснотіка і лікування

Запальне ураження кардіоміоцитів, інтерстиціальної тканини, судин, іноді, також перикарда. У більшості випадків не вдається ідентифікувати етіологічний фактор. Крім інфекції de novo, можлива реактивація прихованої інфекції. причини:

1) вірусні інфекції (найчастіше - парвовирус В19 [частий етіологічний фактор гострого міокардиту, що протікає під маскою ГКС з генералізованою елевацією сегментів ST], вірус герпесу людини 6 типу [HHV 6], Коксакі В, аденовіруси, інші віруси герпесу) - бактерії (Borrelia burgdorferi, мікобактерія туберкульозу, пневмококи, стафілококи, рід Haemophilus, рід Salmonella, рід Legionella), рикетсії, мікоплазми, хламідії, грибки (наприклад, Candida), протозойні інфекції (наприклад, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica), гельмінти (Напр., Trichinella spiralis);

2) аутоімунні хвороби, саркоїдоз;

3) ЛЗ і токсичні речовини - хіміотерапевтичні засоби, антиретровірусні препарати, клозапін, діуретики, кокаїн, тривале лікування інфузіями добутамина, вакцина проти вітряної віспи.

Клінічна картина І ТИПОВОЙ ПРОТЯГОМ

Може проявлятися швидко прогресуючої серцевої недостатністю, часто призводить до дилатаційноюкардіоміопатії, але може протікати також безсимптомно.

1. Суб`єктивні симптоми: задишка внаслідок серцевої недостатності- біль в грудній клітці, пов`язаний з ішемією міокарда або з супутнім перікардітом- серцебиття.

2. Об`єктивні симптоми: симптоми серцевої недостатності, перикардиту, периферичної емболії (може бути першим симптомом).

3. Симптоми, характерні для певних форм міокардиту

• 1) гострий - в анамнезі недавно перенесена вірусна інфекція-симптоми-провісники, які залежать від воріт інфекції (верхні дихальні шляхи або шлунково-кишковий тракт), на кілька днів або тижнів передують появі серцевих симптомів;
• а) міокардит, протікає під маскою гострого коронарного синдрому з позитивним результатом тропонинов і відсутністю патологічних змін при коронарографії - найчастіше викликаний парвовірусом B19;
• 2) еозинофільний міокардит - висип і еозинофілія периферичної крові-при важкій його формі (гострому некротичному еозинофільному міокардит) - серцева недостатність з фульмінантна течією;
• 3) гигантоклеточний міокардит - частіше симптоми серцевої недостатності, значно рідше домінують шлуночкові аритмії або блокади провідності.

4. Класифікація міокардиту, в залежності від перебігу

• 1) блискавичний - раптовий, виразний початок і швидке прогресування симптомів серцевої недостатності, включаючи розвиток кардіогенного шока- дисфункція міокарда проходить спонтанно або (рідше) призводить до смерті;
• 2) гострий - менш виразне початок, у частини пацієнтів дисфункція міокарда лівого шлуночка прогресує до дилатаційноюкардіоміопатії;
• 3) підгострий або хронічний - прогресуюча серцева недостатність, як при дилатаційноюкардіоміопатії.

ДІАГНОСТИКА міокардиту

допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: прискорене ШОЕ (у 70% хворих) - лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів (у 50% хворих) - значна еозинофілія при міокардиті, супутньому більшості гельмінтозів і системних васкулітов- підвищений рівень КФК-МВ і серцевих тропонінів у плазме- підвищена активність КФК зазвичай у пацієнтів з гострим або блискавичним перебігом міокардиту, або в разі появи раптового погіршення.

2. ЕКГ: майже завжди з патологічними змінами - частіше зміни сегмента ST і зубця Т в багатьох відведеннях, надшлуночкові і шлуночкові аритмії, порушення АВ-і внутрішньошлуночкової провідності і, рідше, ніж при інфаркті міокарда, зубці Q.

3. Ехокардіографія: допомагає виявити пацієнтів з блискавичним перебігом міокардиту - зазвичай диастолические обсяги в межах норми, значне генерализованное погіршення скоротливості і потовщена стінка лівого желудочка- при розвитку серцевої недостатності - картина як при дилатаційноюкардіоміопатії.

4. МРТ: дозволяє виявити осередки набряку міокарда і пошкодження кардіоміоцитів, особливо на початку захворювання.

5. Ендоміокардіальна біопсія: при гострому інфекційному міокардиті виконується рідко, зазвичай у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або рецидивуючої шлуночкової тахікардією або фібриляцією шлуночків. Обов`язкова - у пацієнтів з блискавичним перебігом захворювання (можливість діагностування специфічних форм міокардиту, як гигантоклеточний і еозинофільний).

діагностичні критерії

Потрібно підозрювати гострий міокардит у молодих осіб, у яких раптово розвинулися серцева недостатність, стійкі порушення ритму або провідності або ознаки інфаркту міокарда при відсутності змін при коронарографії. У хворих з симптомами серцевої недостатності і незрозумілим початком захворювання виключіть інші причини дилатаційноюкардіоміопатії. У таких хворих міокардит можна діагностувати тільки на підставі ендоміокардіальної біопсії.

ЛІКУВАННЯ міокардиту

симптоматичне лікування

1. Загальні рекомендації:

• 1) обмеження фізичної активності, особливо при лихоманці і інших загальносистемних симптомах інфекції або серцевої недостатності;
• 2) обмеження вживання алкоголю;
• 3) слід уникати нестероїдних протизапальних засобів (можуть посилювати міокардит, особливо під час перших 2 тижнів. Вірусного міокардиту).

2. У пацієнтів з болем у грудній клітці і генералізованими змінами ST-T на ЕКГ, що імітують інфаркт міокарда, можна застосувати амлодипін в малій дозі (так, щоб не знижувати системний тиск) - у пацієнтів з систолічною дисфункцією легкого ступеня ІАПФ.

3. З огляду на підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень, особливо у пацієнтів з серцевою недостатністю, застосуєте антитромботичну терапію низькомолекулярним гепарином.

4. Лікування важких шлуночкових аритмій обережно призначайте -блокатори. При брадиаритмии іноді обгрунтованим є застосування тимчасової електрокардіостимуляції.

5. Лікування серцевої недостатності: стандартне. Обмеження фізичної активності, екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО [ECMO]) і, можливо, механічна підтримка кровообігу - у пацієнтів з блискавичним перебігом міокардіта- таких пацієнтів необхідно негайно транспортувати до спеціалізованого центру, де є можливість провести механічну підтримку кровообігу.

6. трансплантація серця: В разі неефективності інших методів лікування і в разі розвитку тяжкої серцевої недостатності.

Етіотропна терапія

1. Антимікробна лікування: можливо, в т.ч. при інфікуванні вірусом простого герпесу (ВПГ) та іншими, ніж віруси, мікроорганізмами (наприклад, при бореліозі).

2. Иммуносупрессивная терапія: ефективна при міокардиті, що розвинувся при системних захворюваннях, саркоїдозу, і при гігантоклітинному міокардит.

3. Скасування ЛЗ, що викликає хворобу, ± ГК: при міокардиті з приводу сенсибілізації.

ПРОГНОЗ

Більшість пацієнтів з гострим або блискавичним перебігом міокардиту одужує. У небагатьох пацієнтів запальний процес субклинически прогресує і призводить до розвитку дилатаційноюкардіоміопатії. Прогноз при підгострому міокардиті плохой- краще, якщо стартова ФВЛШ - вище, а захворювання триває коротше. Прогностично несприятливі фактори: серцева недостатність з III / IV функціональним класом NYHA на момент постановки діагнозу і вогнища відстроченого поліпшення контрастності в МРТ.