Показання до кесаревого розтину

Вершиною сучасного акушерства є завершення пологів і поява на світ дитини за допомогою хірургічного втручання - кесаревого розтину.

Історики встановили, що походження цієї операції має прямий зв`язок з часами давнини, проте тільки в даний час подібний вид пологів найчастіше є порятунком, як для породіллі, так і для дитини.

Значна кількість свідчень кесаревого розтину сьогодні обумовлено високим ризиком дозволу від тягаря майбутньої матері вагінальним шляхом.

Звичайно, розродження абдомінальним шляхом, як і інші втручання хірургів, приховує в собі величезну кількість можливих ускладнень / наслідків, однак випадки їх виникнення вкрай рідкісні, а чаша ваг перетягує в сторону народження живої дитини і збереженої життя матері, а не потенційних ускладнень.

Історія назви операції обросла величезною кількістю легенд і міфів. Найвизначнішою вважається історія про народження Гая Юлія Цезаря - самодержця Римської імперії. Смерть матері Цезаря в перебіг пологів стала причиною того, що його батько розсік мечем черево жінки і витягнув сина. Звідси і приказка: «Кесарю - кесареве».

Умови для виробництва операції

Кесарів розтин може бути плановим, запланованим і екстреним. Про планової операції розродження кажуть, коли вона проводиться за 6 - 15 днів до дати передбачуваних пологів при наявних материнських і / або плодових показань і відсутності перших проявів родової діяльності (див. калькулятор розрахунку передбачуваної дати пологів).

Планова операція - це значить, що показання для неї відомі заздалегідь, нерідко ще в перші тижні і навіть дні виношування майбутнього малюка. Необхідність в екстреному ургентному перетині виникає через термінового, негайного, приблизно протягом одного - двох годин розродження і в основному показано в процесі самостійних пологів. Про плановому кесаревому розтині кажуть, коли пологи тільки почалися чи вилите передчасно навколоплідні води, але є відносні показання для операції. Тобто, жінку пускають в пологи, але за планом ведення пологів їх закінчують операцією.

Отже, необхідні фактори для хірургічного способу розродження:

• наявність живого плоду, здатного існувати внеутробной (вважається відносним умовою, так як при деяких обставинах операцію роблять в інтересах жінки з метою збереження її життя);
• письмову згоду породіллі на кесарів розтин;
• порожній сечовий міхур (бажано встановити постійний катетер);
• немає ознак інфекції під час пологів (теж є досить умовним показанням);
• наявність досвідченого акушера-хірурга і операційної.

Які показання для операції?

Всі причини, які призводять до абдомінальномурозродження, можна розділити на дві підгрупи.

• Абсолютні показання буквально змушують лікаря родоразрешена жінку оперативним шляхом, тобто без операції не обійтися.
• Про відносних показаннях кажуть, коли ситуація аналізується консиліумом лікарів і затверджується висновок про те або іншому способі завершення пологів. Тобто, жінка може народити і самостійно, але враховуються ймовірні ризики для неї, а також і малюка.

Крім того, існують чинники, що призводять до вимушеної операції ще під час вагітності або безпосередньо в процесі пологів. Ще однією градацією показань до оперативного розродження вважається поділ їх на материнські і плодові фактори.

Абдомінальне розродження: абсолютні показання

До факторів з боку матері, в разі наявності яких неможливо обійтися без операції кесаревого розтину відносяться:

Анатомічно вузький таз (враховується ступінь звуження, тобто 3 - 4, при яких справжня кон`югату дорівнює 9 і менше см)

Вузький таз підрозділяється на 2 групи за формою звуження.

• До першої групи входять: поперечносуженний таз, плоский таз (простий плоский таз, плоскорахитический і таз із зменшенням широкої частини порожнини), і, звичайно, общеравномерносуженний таз. Це досить часто зустрічаються форми тазових звужень.
• До другої групи (рідкісні форми) входять кососмещенний таз, кососуженний таз, деформація таза кістковими екзостозами, кістковими пухлинами або внаслідок переломів, кіфотичних таз, воронкоподібний таз і інші види вузьких тазів.

Анатомічно вузький таз зі ступенем 3 або 4 може ускладнити перебіг пологів. Під час сутичок майже у 40% породіль виникає:

• слабкість маткових скорочень (сутичок)
• раннє відходження вод
• можливе випадання пуповинної петлі або ручок / ніжок плода
• розвиток хоріоамніоніта, ендометриту і інфікування майбутнього малюка
• а також внутрішньоутробна гіпоксія плода

Під час потужного періоду можуть з`явитися такі ускладнення:

• вторинна слабкість потуг
• внутрішньоутробна гіпоксія дитини
• родова травма
• розрив матки
• некроз тканин з утворенням сечостатевих свищів, кішечнополовие свищів
• травма тазових зчленувань і нервових сплетінь
• а якщо пологи дійдуть до третього періоду, то не уникнути послідовно і / або післяпологового кровотечі.

Повне передлежання плаценти

Як відомо, плацента є тим органом, який здійснює зв`язок між організмами матері і дитини. При нормально протікає вагітності плацента розташовується або в області дна матки, або по передній або задній стінці. Якщо плацента знаходиться в нижньому сегменті плодовместилища, причому цілком покриває внутрішній зів, то стає зрозумілим, що вихід дитини з утроби матері природним шляхом стає неможливим. Більш того, повне передлежання плаценти є потенційною загрозою не тільки для майбутнього малюка, але і для його матері весь період вагітності, тому як в будь-яку хвилину може відкритися кровотеча, інтенсивність і тривалість якого передбачити неможливо.

Приклад з практики: У мене спостерігалася жінка років 38 з самого початку вагітності. Вагітність була не першою, але дуже бажаною. Незважаючи на відсутність будь-яких складних обставин в її анамнезі, у неї плацента сформувалася в нижній третині матки і перекрила внутрішній зів (повне передлежання). Жінкою практично всю вагітність перебувала на лікарняному, під наглядом лікарів, у неї не сталося жодного кровотечі. Вона успішно доходила до 37 тижнів і була госпіталізована в палату патології для підготовки до планового кесаревого. Ну і як водиться, чомусь (а може, й на щастя) кровотеча у неї почалося в стаціонарі і в вихідний день. Звичайно, ми відразу ж пішли на негайне кесарів, час не можна було втрачати. Ось так планова операція перетворилася в екстрену - дитина народилася здоровою і з нормальною вагою.

Неповне передлежання плаценти з серйозним кровотечею

Про неповному передлежанні плаценти кажуть, коли остання перекриває лише частково внутрішнє вічко. Розрізняють крайове передлежання і бічне.

• При крайовому розташуванні плаценти вона лише злегка зачіпає внутрішній зів
• Тоді як при бічному перекриває його на половину або 2/3 діаметра.

Неповне передлежання плаценти також загрожує раптово розвиненому кровотечею, масивність якого важко передбачити. Особливість такої локалізації плаценти цікава тим, що кров`янисті виділення частіше з`являються в період сутичок, адже саме в цей час внутрішній зів розкривається, а плацента поступово відшаровується. Показання для ургентної операції при неповному передлежанні служить масивна крововтрата, яка становить небезпеку для життя і здоров`я матері і дитини.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Плацента може відшаруватися як під час періоду очікування дитини, так і протягом сутичок (зазвичай). Небезпека цього стану також полягає у виникненні кровотечі, яке буває зовнішнім (тобто видимим) - відзначаються криваві виділення з піхви, внутрішнім або прихованим (кров скупчується між плацентою і маткової стінкою, формуючи ретроплацентарную гематому, і змішаним (мається і видиме і приховане кровотеча) . В залежності від площі відшарування плаценти розрізняють 3 ступеня тяжкості. При середньо-і, звичайно, важкій ступенях необхідно якомога швидше родоразрешена породіллю, інакше можна втратити не тільки малюка, але і мати.

Загрозливий або почався розрив матки

Причин, що призводять до загрози розриву матки безліч. Це може бути неправильне ведення пологів, дискоординація родових сил, великі розміри плоду і багато іншого. У разі відсутності своєчасного лікування (масивний токоліз, тобто купірування маткових скорочень), загроза або почався розрив дуже швидко перейдуть в доконаний, тобто відбувся розрив, при цьому гинуть обидва «учасника» пологів жінка і ненароджена дитина.

У Стані рубець на матці

Шов на маткової стінці буває не тільки після абдомінальногорозродження, але і після інших гінекологічних операцій (наприклад, консервативна міомектомія). Повноцінність рубця визначається по УЗД, причому товщина рубцово зміненої поверхні повинна досягати 3 мм і більше, контури рубця рівні при відсутності сполучної тканини. Якщо спостерігалося ускладнений перебіг в післяопераційному періоді (наприклад, лихоманка, ендометрит або тривале загоєння шкірних швів) в анамнезі, це свідчить про неповноцінність рубця.

Два і більше рубця на матці

Якщо в анамнезі є два і більше кесаревих розтинів, питання про самостійне пологах не варто, так як такий стан матки значно збільшує ризик розриву її по рубцю.

Важкі форми гестозу при відсутності позитивної дії від терапії і неготових пологових шляхах

Еклампсія (судомний напад) може закінчитися летальним результатом для жінки і для її дитини (див. гестоз при вагітності). Тому дане стан вимагає негайного вирішення від тягаря. На лікування прееклампсії (предсудорожний стадії) відводиться рівно 2 години, якщо ефект відсутній, приступають до негайної операції. Нефропатія важкої і среднетяжелой ступеня повинна лікуватися протягом не більше двох тижнів, після закінчення яких вирішується питання про операцію.

Важкі екстрагенітальні захворювання

У список показань для операції входять:

• захворювання серця в стадії декомпенсації
• патологія нервової системи
• важкі захворювання щитовидної залози
• цукровий діабет
• гіпертонічна хвороба і багато іншого

Кесарів розтин по зору проводиться в випадках міопії 3 ступеня (6 і більше), ускладненою короткозорості, операцій по зору та інше. При поганому зорі необхідно виключити період потуг, так як значне фізичне навантаження може призвести до відшарування сітківки і сліпоти жінки.

Аномалії будови матки і піхви

При наявності зазначених вад порушується скоротлива діяльність матки, а плід не здатний під час пологів самостійно пройти через родові шляхи.

• Пухлини шийки матки, яєчників і інших органів малого тазу
• Подібні пухлини закривають пологові шляхи і створюють перешкоду для виходу дитини на світ.
• Екстрагенітальний рак і злоякісна пухлина шийки матки
• вікова перші пологи

Показання до кесаревого розтину за віком (більше 30 років) має поєднуватися з акушерською патологією і екстрагенітальні захворювання. У вікових первородящих знижена еластичність м`язів піхви і тазового дна, тому великий ризик розривів промежини. Крім того, у таких породіль нерідко розвиваються аномалії родових сил, які не знімається терапією.

Плодові чинники, що вимагають оперативного розродження:

• Неправильне положення плода

При нормальній вагітності плід повинен розташовуватися поздовжньо, головкою в сторону малого таза. Про неправильному положенні майбутньої дитини говорять, коли він лежить косо, поперечно або предлежит тазовий кінець. Кесарів розтин при тазовому передлежанні проводиться при масі дитини більше 3600 гр. або менш 1500 грн., а також при плоді чоловічої статі (здавлення яєчок при народженні тазового кінця може стати причиною безпліддя у хлопчика). Тазове передлежання (ніжки, тазовий кінець предлежат) вимагає операції, тому як головка дитини більше тазового кінця, і при народженні останнього родові шляхи недостатньо розширені для безперешкодного просування і народження головки.

Приклад з практики: В пологове відділення вночі надійшла жінка з сильними переймами. Пологи були треті, але вона жодного разу за всю вагітність УЗД не проходила. Під час вагінального огляду я встановила, що предлежат ніжки, відкриття шийного каналу 5 см, а це абсолютне показання для розродження за допомогою операції. Коли я розрізала матку і витягла плід, то була ошелешена - плід був аненцефал з розщепленим хребтом в шийному відділі (вроджене каліцтво). Звичайно, він відразу ж помер, після перетину пуповини. З одного боку, операція при такій аномалії розвитку протипоказана, але з іншого боку, хто ж знав, якщо жінка не обстежилася?

• Гостра гіпоксія плода

Даний стан означає, що дитина страждає внутрішньоутробно, до нього не надходить достатня кількість кисню, а кожна сутичка посилює гіпоксію. Лікування одне - негайне розродження.

Приклад з практики: Це було моїм першим самостійним кесаревим розтином після інтернатури. Я всю ніч поралася з первородящей жінкою, і під ранок "вухом" почула, що дитина страждає - ердцебіеніе уповільнене і глухе, брадикардія. А КТГ (кардіотокографія) у нас тоді ще не було, щоб переглянути нема на чому. Пішла на операцію на свій страх і ризик. І вчасно, так як витягла дитину, який навіть не пищав і не ворушив ручками і ніжками. По молодості років я вирішила, що він помер, але, на щастя, дитина потім оклигав і виписався здоровим разом з мамою.

• Передлежання / випадання петлею пуповини

У даній ситуації операцію необхідно зробити негайно, так як випала петля пережимається предлежащей частиною малюка в малому тазу, внаслідок чого плід позбавляється кисню. На жаль, дуже рідко можна встигнути прооперувати жінку і врятувати дитину.

• Загибель жінки при живому плоді

У випадках триває агонії дитина ще деякий час залишається жити і його можна встигнути врятувати шляхом абдомінальногорозродження. Операція в подібній ситуації проводиться в інтересах плода.

відносні показання

Материнські фактори, при яких вирішується питання про необхідність абдомінальногорозродження (відносні):

• Клінічно вузький таз

Подібний діагноз ставиться в пологах і означає, що голівка плода не співвідноситься з розмірами таза жінки (вхід в малий таз менше головки). Причини, що обумовлюють розвиток такої ситуації, численні: великий плід, дискоординація родових сил, неправильне вставлення голівки, слабкість сутичок та інше.

•  Розбіжність лонного зчленування

Під час виношування плоду задовго до пологів (спостерігається як за 2 тижні, так і за 12) у жінки може статися розбіжність симфізу або лонного зчленування. Зазначена патологія характеризується болями в районі симфізу і при тому, що промацує лобка, клацанням під час пальпації зчленування, над лоном формується набряк і набухання лобка.

Вагітна відзначає дискомфорт при ходьбі, вставанні з низького стільця або з ліжка, підйомі по сходах. Змінюється і хода жінки, вона стає схожою на качину, перевальцем. Під час пальпації лонного зчленування виявляється западина, куди вільно поміщається подушечка пальців. У разі підтвердження діагнозу на УЗД (рентгенографія тазу шкідлива для плода), жінці прописують постільний режим, обмеження фізичної роботи і носіння корсета.

Коли розбіжність лонного зчленування становить 10 і більше мм, особливо, якщо передбачуваний вага плоду досягає 3800 гр. і більше, є анатомічне звуження таза, то жінку готують до планового абдомінальномурозродження, щоб запобігти розриву лонного зчленування при самостійних пологах.

• Слабкість родових сил

Коли не вдається стимулювати пологову діяльність розкриттям плодового міхура для зменшення внутрішньоматкового об`єму і введенням окситоцину, необхідно пологи закінчити кесаревим розтином. Слабкість родових сил призводить до гіпоксії плода, післяпологовим кровотеч і родовим травм.

• приношення вагітність

Коли вирішується питання про абдомінальному розродженні при переношеної вагітності, враховується здатність головки конфигурироваться під час пологів, інтенсивність сутичок і обтяжливі чинники (наявність екстрагенітальних захворювань і гінекологічної патології, немає ефекту від родовозбуждения та інші).

• ЕКО, штучна інсемінація або тривалий безпліддя

Це показання повинно поєднуватися з ускладненим акушерсько-гінекологічним анамнезом (аборти (наслідки), Мертвонародження, гінекологічні захворювання і т. Д.).

• Хронічна гіпоксія плода, внутрішньоутробна затримка розвитку плода

З огляду на, що плід недоодержував всю вагітність кисень і поживні речовини, а лікування виявилося неефективним, піднімається питання про оперативне пологах до терміну для користі дитини.

• Гемолітична хвороба плода

Кесарів розтин при зазначеному показання проводиться при наявності непідготовленою (незрілої) шийки матки.

• великий плід

Про великому плоді кажуть, коли його передбачуваний вага перевищує 4 кг, а про гігантський, якщо маса досягає 5 і більше кг. Пологи закінчують операцією при наявній супутній патології (ускладнення під час пологів, гінекологічні проблеми і екстрагенітальні захворювання).

• багатоплідна вагітність

Абдомінальне розродження проводять припередлежанні тазового кінця першого плода або при наявності трьох і більше плодів.

• Значне варикозне розширення вен в районі вульви і піхви

Існує певний ризик пошкодження варикозних вен в потужній періоді, що загрожує інтенсивним кровотечею.

• Прохання вагітної про операцію

На Заході, наприклад, в Англії майбутня мати має свободу вибору розродження. Тобто, можливо родоразрешена вагітну шляхом кесаревого розтину за її бажанням. У Росії офіційно дане показання не визнана, проте немає документів, що забороняють провести абдомінальне розродження за бажанням вагітної. Як правило, дане показання комбінується з іншими відносними показаннями.

Протипоказання до абдомінальномурозродження

Всі протипоказання до кесаревого розтину є відносними, оскільки операція завжди проводиться або в інтересах матері, або в інтересах малюка:

• несприятливий стан плода (смерть внутрішньоутробно, недоношеність 3 - 4 ступеня, пороки розвитку плоду, несумісні з життям);
• ймовірна або проявилася клінічною картиною інфекція (тривалий безводний проміжок - понад 12 годин);
• тривалі пологи (понад 24 годин);
• більше 5 вагінальних досліджень;
• лихоманка під час пологів (хориоамнионит та інше);
• невдала спроба розродження природним шляхом (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода).

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова