Передлежання плаценти

передлежанням плаценти (Placenta praevia) називається стан, при якому плацента прикріплюється в нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Ця патологія зустрічається в 0,3-0,9% пологів.

Причини передлежанняплаценти

Основними причинами передлежання плаценти можуть бути: зміни слизової оболонки матки після перенесених запальних процесів, значних пошкоджень при штучних абортах і вишкрібання порожнини матки-аномалії розвитку, інфантилізм, фіброміома матки, застосування внутрішньоматкових контрацептівов- запізніле виникнення протеолітичних властивостей ферментів трофобласта.

Передлежання плаценти частіше спостерігається у повторновагітних в порівнянні з первобеременних, в кілька разів частіше зустрічаються аномалії прикріплення: приріст і щільне прикріплення плаценти.

Передлежання плаценти має такі різновиди:

Повний (placenta praevia centralis), або центральне, при якому плацента повністю перекриває внутрішній зів матки.

Неповне (часткове) (placenta praevia parcialis) - плацента розташована або біля краю внутрішнього зіва (крайове передлежання) (placenta praevia marginalis), або перекриває його до 2/3 (бокове передлежання) (placenta praevia lateralis).

Дуже рідко зустрічається поєднання передлежання плаценти з частковим її прикріпленням до стінок шийки матки, так звана шеечная плацента (placenta cervicalis або placenta isthmicocervicalis).
З огляду на здатність плаценти до міграції, тобто пересування по стінці матки вгору зі збільшенням терміну вагітності, передлежання плаценти в II триместрі вагітності спостерігається в 8-10 разів частіше, ніж напередодні пологів.

Найяскравішим клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча, яке з`являється в другій половині вагітності, в I і в II періодах пологів. Особливостями такого кровотечі є раптовість (з`являється без видимої зовнішньої причини), не супроводжується болем, часто починається в стані спокою, вночі. Кровотечі, як правило, повторюються, причому їх характер не можна передбачити. У третьому триместрі вагітності кровотеча можуть спровокувати фізичні навантаження, статевий акт, акт дефекації, вагінальне дослідження.

Розвиток кровотечі під час вагітності обумовлений розтягуванням нижнього маткового сегмента, який поступово входить до складу плодовмістіліща. Розвитку відшарування плаценти сприяють скороченню матки, особливо під час пологів, коли кожна сутичка супроводжується підвищенням внутрішньоматкового тиску, що призводить до випинання плаценти і плодових оболонок в просвіт внутрішнього маткового зіва. Стінки нижнього маткового сегмента і шийки матки в цей же час зміщуються за рахунок ретракції маткових м`язів, ще більше порушуючи прикріплення плаценти до стінок матки. При цьому ділянка плаценти передчасно відшаровується від стінки матки внаслідок нездатності плаценти до розтягування. Матково-плацентарні судинні простору розриваються, виникає кровотеча, яке може зупинитися при відсутності переймів або посилитися при їх продовження і становить загрозу для життя жінки і плоду. Кровотечі, які повторюються, швидко зводять вагітну до анемії. Така жінка погано переносить крововтрату при пологах, що загрожують життю породіллі.

Перебіг вагітності і пологів при передлежанні плаценти часто буває патологічним: спостерігаються неправильні положення плода, патологічні передлежання голівки, слабкість родової діяльності, яка обумовлена недостатнім тиском частини плода, розташованої біля входу в таз, на рецептори шийки матки. Нерідко відзначається загроза невиношування вагітності.
У третьому періоді пологів часто порушуються процеси відшарування плаценти тому, що нижній сегмент матки в області плацентарної площадки скорочується погано, настає кровотеча, яке триває і в післяпологовому періоді.

Передлежання плаценти сприяє розвитку емболії навколоплідними водами. В результаті порушення коагуляційних властивостей крові розвивається фибринолиз.

Ускладнений перебіг вагітності і пологів, виключення з кровообігу частини плаценти при кровотечі і різні оперативні втручання призводять до гіпоксії плода, асфіксії і родової травми новонародженого.

Діагностика передлежанняплаценти

Діагностика передлежанняплаценти здійснюється методами зовнішньої і внутрішньої обстеження. Високе стояння передлежачої частини плоду свідчить про наявність передлежання плаценти. Піхвові дослідження проводять при розгорнутій операційній, дуже уважно і обережно. Для з`ясування джерела кровотечі потрібно оглянути в дзеркалах шийку матки і піхву, щоб виключити поліп, рак шийки матки або розрив варикозного вузла.

Ступінь передлежання плаценти встановлюють при вагінальному дослідженні при відкритті шийки матки не менше ніж на 4-6 см. При повному передлежанні плаценти оболонки плодового міхура не визначаються, при неповному передлежанні вони пальпуються поруч з плацентою. У ряді випадків один вид передлежання може переходити в інший.

Аускультативно в області нижнього сегмента матки визначається шум плацентарних судин.

Об`єктивним і нешкідливим методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження, яке дає можливість визначити локалізацію плаценти. Бажано проводити УЗД дослідження в динаміці (в 16, 25-26, 34-36 тижнів вагітності). До втілення в практику акушерів УЗД з метою визначення передлежанняплаценти проводили інструментальні методи дослідження: цистографию (визначається збільшення простору між сечовим міхуром і голівкою плода) плацентографії (введення в кровотік контрастних речовин, які накопичуються в судинах плаценти). Однак ці методи небезпечні, тому їх використовують. Вагітна зі скаргами на кров`янисті виділення повинна бути госпіталізована.

Лікування і обстеження вагітних з кровотечами в II половині вагітності потрібно проводити тільки в стаціонарі. Вибір лікування і його термін залежить від виду передлежання плаценти, інтенсивності кровотечі, стану родових шляхів, і загального стану жінки і плоду. Консервативне лікування проводять при недоношеній вагітності і при незначній кровотечі, яка не викликає вираженої анемії і задовільному стану у жінки. Призначають строгий постільний режим, повторне переливання невеликих доз крові, препарати токолітичної і спазмолітичну дію, антианемічні засоби, які нормалізують матково-плацентарний кровотік, зміцнюючи судинну стінку, підвищують згортання властивостей крові. Можливе призначення препаратів седативного дії (корінь валеріани, трава пустирника, седуксен). Проводиться профілактика ендометриту і гіпоксії плода.

Вагітним з передлежанням плаценти проносні засоби протипоказані. При необхідності призначають очисну клізму.

З метою сприяння міграції плаценти проводиться накладення циркулярного шва на рівні внутрішнього зіва з 20 до 28 тижнів вагітності.

Показанням до проведення кесаревого розтину при передлежанні плаценти є:

- Повне передлежання плаценти на 38 тижні вагітності-
- Одномоментна крововтрата 250 мл і більше при триваючому кровотеченіі-
- Кровотечі, що повторюються, обсяг яких перевищує 200 мл-
- Поєднання невеликих крововтрат з анемією і гіпотоніей-
- Кровотечі при неповному передлежанні плаценти в поєднанні з іншою акушерською та соматичною патологією.

У цих випадках операція проводиться за життєвими показниками з боку матері, незалежно від терміну вагітності та стану плода.

Неповне передлежання плаценти

При неповному передлежанні плаценти і незначній кровотечі в пологах можливо розродження через природні родові шляхи. Для зменшення або припинення кровотечі застосовується операція розриву плодових оболонок, завдяки чому відшарування плаценти припиняється, а перед частини плода опускається нижче і притискає плаценту до стінки матки. При недостатності ефекту цій операції і нежиттєздатних плодів на шкіру голівки плоду можна накласти двозубі щипці (по Уїлт-Іванову), до рукоятки яких підвішують вантаж 300-400г, завдяки чому голівка опускається і притискає плаценту до стінки матки, що сприяє зупинці кровотечі. При наявності змішаного сідничного передлежання при достатньому розкритті маточного зіва (6-10см) можна звести ніжку плода, яка притискає плаценту до стінки матки, кровотеча припиняється. Зараз ці операції не виконуються або виконуються рідко і головним чином при нежиттєздатному плода. Якщо вище перераховані методи не дали ефекту і відсутня родова діяльність, то виконується кесарів розтин.

Кесарів розтин проводять також при поєднанні передлежання плаценти з іншими акушерськими ускладненнями, навіть при помірній кровотечі (неправильне положення плода, пологи у літній першороділлі, вузький таз і інші).

Консервативне ведення пологів можливо при неповному передлежанні плаценти і припинення кровотечі після амниотомии. Амніотомія проводиться при родової діяльності, розкритті шийки матки на 5-6 см при відповідно розмірів голівки плоду і тазу жінки, при потиличному передлежанні плода і відсутності патології скоротливої діяльності матки.

Принципами консервативного ведення пологів є: рання амніотомія з попереднім введенням спазмолітиків (но-шпа, папаверин, баралгін) введення спазмолітиків в першому періоді пологів, готовність до інфузійної терапії, ручне відділення плаценти з контролем цілісності матки, профілактика гіпотонічного кровотечі шляхом введення утеротоников (метілергометрін, окситоцин та ін.)., при продовженні кровотечі показана лапаротомія і екстирпація матки.

Виписка вагітних з передлежанням плаценти провидить тільки після пологів.

Прогноз для жінки досить серйозний. При наданні своєчасної допомоги ризик значно зменшується і більшість породіль повністю віздоровлюють зі збереженням працездатності та функціональної повноцінності репродуктивної системи.

Профілактика передлежанняплаценти

Профілактика передлежанняплаценти спрямована на боротьбу з абортами, попередження і своєчасне лікування запальних процесів статевих органів.