Причини, симптоми, перша допомога та діагностика шлунково-кишкової кровотечі

Що таке шлунково-кишкова кровотеча?

Шлунково-кишкова кровотеча (ЖКК) - це витікання крові з пошкоджених захворюванням кровоносних судин в порожнині органів шлунково-кишкового тракту. Шлунково-кишкова кровотеча - часто зустрічається і серйозне ускладнення широкого переліку патологій органів шлунково-кишкового тракту, що представляє загрозу для здоров`я і навіть життя хворого. Обсяг крововтрат може досягати 3-4 літрів, тому таке кровотеча вимагає екстреної медичної допомоги.

В гастроентерології шлунково-кишкова кровотеча займає за поширеністю 5 місце після апендициту, панкреатиту, холециститу і обмеження грижі.

Джерелом кровотечі може стати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту. У зв`язку з цим виділяються кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (з стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки) і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (тонкого і товстого кишечника, прямої кишки).

Кровотечі з верхніх відділів складають 80-90%, з нижніх відділів - 10-20% випадків. Якщо розглядати більш детально, то на частку шлунка доводиться 50% кровотеч, на частку дванадцятипалої кишки - 30%, ободової і прямої кишок - 10%, стравоходу - 5% і тонкого кишечника - 1%. при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки таке ускладнення, як кровотеча, зустрічається в 25% випадків.

За етіологічним ознакою розрізняють виразкові і невиразкової ЖКК, за характером самого кровотечі - гострі і хронічні, за клінічною картиною - явні і приховані, за тривалістю - одноразові і рецидивні.

До групи ризику входять чоловіки вікової групи 45-60 років. 9% людей, що доставляються в хірургічні відділення службою швидкої допомоги, надходять туди з шлунково-кишковою кровотечею. Кількість його можливих причин (захворювань і патологічних станів) перевищує 100.

Причини шлункової кровотечі

Все шлунково-кишкові кровотечі підрозділяються на чотири групи:

1. Кровотечі при захворюваннях і ураженні шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, дивертикули, пухлини, грижі, геморой, гельмінти і т.д.);

2. Кровотечі внаслідок портальної гіпертензії (гепатити, цироз печінки,  рубцеві стриктури і т. д.);

3. Кровотечі при пошкодженнях судин (варикозно розширені вени стравоходу, склеродермія і т.д.);

4. Кровотечі при захворюваннях крові (апластична анемія, гемофілія, лейкози, тромбоцитемія і т. д.).

Кровотечі при захворюваннях і ураженні шлунково-кишкового тракту

У першій групі виділяють виразкові і невиразкової ЖКК. До виразковим патологій відносяться:

• Виразкова хвороба шлунка;

• Виразка дванадцятипалої кишки;

• Хронічний езофагіт (запалення слизової стравоходу);

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба стравоходу (розвивається в результаті систематичного спонтанного закидання в стравохід вмісту шлунка);

• Ерозивний геморагічний гастрит;

• неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона (патології товстого кишечника, подібні за симптомами, але мають різну етіологію).

Також існують такі причини, що призводять до гострих виразок шлунково-кишкового тракту:

• Медикаментозні (тривалий прийом глюкокортикоїдів, саліцилатів, НПЗЗ та ін.);

• стресові(Механічні травми, опіки, попадання в шлунково-кишковому тракті чужорідних тіл, емоційний шок після травм, операцій і т. д.);

• Ендокринні (синдром Золлінгера - Еллісона (виділення біологічно активної речовини гастрину аденомою (пухлиною) підшлункової залози) гіпофункція паращитовидних залоз);

• Післяопераційні (раніше проведені операції на шлунково-кишковому тракті).

Кровотечі невиразкової природи можуть бути викликані:

• Ерозіями слизової оболонки шлунка;

• Синдромом Меллорі-Вейсса (розрив слизової оболонки на рівні стравохідно-шлункового з`єднання при рецидивуючій блювоті);

• Дивертикулами відділів шлунково-кишкового тракту (випинання стінок);

• Діафрагмальної грижею;

• Бактеріальним колітом;

• Гемороєм (запалення і патологічне розширення вен прямої кишки, що утворюють вузли);

• Анальними тріщинами;

• Доброякісними пухлинами шлунково-кишкового тракту (поліпи, ліпома, невринома і т. д.);

• Злоякісними пухлинами шлунково-кишкового тракту (рак, саркома);

• Паразитарними ураженнями кишечника;

• Інфекційними ураженнями кишечника (дизентерія, сальмонельоз).

Кровотечі внаслідок портальної гіпертензії

Причиною шлунково-кишкові кровотечі другої групи можуть стати:

• Хронічний гепатит;

• Цироз печінки;

• тромбоз печінкових вен;

• Тромбоз ворітної вени;

• Компресія ворітної вени і її відгалужень рубцевої тканиною або пухлинним утворенням.

Кровотечі при пошкодженнях судин

У третю групу входять шлунково-кишкові кровотечі, обумовлені ушкодженнями стінок кровоносних судин. Їх причиною є такі захворювання:

• атеросклероз судин внутрішніх органів;

• Аневризми судин (розширення просвіту судини з одночасним витончення його стінок);

• Варикозне розширення вен стравоходу або шлунка (нерідко утворюється внаслідок порушення функцій печінки);

• Системний червоний вовчак (імунне захворювання, що вражає сполучну тканину і капіляри;

• Склеродермия (системне захворювання, що викликають склерозування дрібних капілярів);

• Геморагічний васкуліт (запалення стінок судин внутрішніх органів);

• Хвороба Ранд - Ослера (вроджена аномалія судин, що супроводжується утворенням множинних телеангіоектазій);

• Вузликовий періартеріїт (ураження артерій внутрішніх органів);

• тромбоз і емболія судин брижі кишечника;

• Серцево-судинні патології (серцева недостатність, септичний ендокардит (ураження клапанів серця), констриктивний перикардит (Запалення навколосерцевої сумки), гіпертонія).

Кровотечі при захворюваннях крові

Четверта група шлунково-кишкових кровотеч пов`язана з такими захворюваннями крові, як:

• Гемофілія і хвороба фон Віллебранда генетично обумовлені порушення згортання крові);

• Тромбоцитопенія (дефіцит тромбоцитів - клітин крові, що відповідають за її згортання);

• Гострі і хронічні лейкози;

• 
  
  
  
  

  Геморагічні діатези (тромбастенія, фібринолітична пурпура та ін. - Схильність до рецидивуючих кровотеч і крововиливів);

• Апластична анемія (порушення функції кровотворення кісткового мозку).

Отже, ЖКК можуть виникати як через порушення цілісності судин (при їх розривах, тромбозах, склерозі), так і з-за порушень гемостазу. Нерідко обидва чинники поєднуються між собою.

При виразках шлунка і дванадцятипалої кишки кровотеча починається в результаті розплавлення судинної стінки. Зазвичай це відбувається при черговому загостренні хронічно протікає захворювання. Але іноді зустрічаються так звані німі виразки, які не дають знати про себе до кровотечі.

У грудних дітей часто причиною кишкових кровотеч стає заворот кишок. Кровотеча при ньому досить мізерне, більш виражена основна симптоматика: гострий напад болю в животі, запор, неотхожденіе газів. У дітей у віці до трьох років подібні кровотечі частіше обумовлені аномаліями розвитку кишечника, наявністю новоутворень, діафрагмальної грижею. У дітей більш старшого віку найбільш вірогідні поліпи товстої кишки: в цьому випадку виділяється трохи крові в кінці дефекації.

Ознаки та симптоми шлункової кровотечі

Загальні симптоми шлунково-кишкової кровотечі наступні:

• слабкість;

• нудота, блювота з кров`ю;

• запаморочення;

• Блідість шкіри, посиніння губ і кінчиків пальців;

• Змінений стілець;

• Холодний піт;

• Слабкий, прискорений пульс;

• Зниження артеріального тиску.

Виразність даних симптомів може варіюватися в широких межах: від легкого нездужання і запаморочення до глибокого непритомності і коми, в залежності від швидкості і обсягу крововтрати. При повільному слабкому кровотечі їх прояви незначні, спостерігається невелика тахікардія при нормальному тиску, оскільки встигає відбутися часткова компенсація втрати крові.

Симптоми ЖКК зазвичай супроводжуються ознаками основного захворювання. При цьому можуть спостерігатися больові відчуття в різних відділах шлунково-кишкового тракту, асцит, ознаки інтоксикації.

При гострій крововтраті можливий короткочасний непритомність, обумовлений різким падінням тиску. Симптоми гострої кровотечі:

• Слабкість, сонливість, сильне запаморочення;

• Потемніння і «мушки» в очах;

• Шум в вухах;

• Задишка, виражена тахікардія;

• підвищене потовиділення;

• Холодні ноги і руки;

• Слабкий пульс і низький тиск.

Симптоми хронічної кровотечі схожі з ознаками анемії:

• Погіршення загального стану, висока стомлюваність, зниження працездатності;

• Блідість шкіри і слизових;

• запаморочення;

• наявність глоссита, стоматиту та ін.

Найхарактернішим симптомом ЖКК є домішки крові в блювоті і стільці. Кров в блювоті може бути присутнім в незміненому вигляді (при кровотечах із стравоходу в разі варикозу його вен і ерозій) або в зміненому вигляді (при виразках шлунка і 12-палої кишки, а також синдромі Меллорі-Вейсса). В останньому випадку блювота має колір «кавовій гущі», через змішування і взаємодії крові з соляною кислотою вмісту шлункового соку. Кров в блювоті має яскраво-червоний колір при профузний (масивних) кровотечах. Якщо кривава блювота відбувається знову через 1-2 години, швидше за все, кровотеча продовжується, якщо через 4-5 годин - це більше свідчить про повторне кровотечі. При кровотечах з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту блювота не спостерігається.

У стільці кров присутня в незміненому вигляді при разової крововтраті, що перевищує 100 мл (при закінченні крові з нижньої частини шлунково-кишкового тракту і при виразці шлунка). У зміненому вигляді кров присутня в стільці при тривалих кровотечах. У цьому випадку через 4-10 годин після того, як почалася кровотеча, з`являється баріться стілець темного, майже чорного кольору (мелена). Якщо протягом доби в ШКТ надходить менше 100 мл крові, візуально зміни стільця не помітні.

Якщо джерело кровотечі знаходиться в шлунку або тонкому кишечнику, кров, як правило, рівномірно змішана з каловими масами, при витіканні з прямої кишки кров має вигляд окремих згустків поверх калу. Виділення червоної крові свідчить про наявність хронічного геморою або анальної тріщини.

Потрібно брати до уваги, що стілець може мати темний колір при вживанні чорниці, чорноплідної горобини, буряка, гречаної каші, прийомі активованого вугілля, препаратів заліза і вісмуту. Також причиною дегтеобразного стільця може стати заковтування крові при легеневій або носовій кровотечі.

Для виразки шлунка і 12-палої кишки характерно зменшення виразкових болів під час кровотечі. При сильній кровотечі стілець стає чорним (мелена) і рідким. Під час кровотечі не виникає напруга м`язів живота і не з`являються інші ознаки подразнення очеревини.

при раку шлунка поряд з типовими симптомами цього захворювання (болі, схуднення, відсутність апетиту, зміна смакових уподобань) спостерігаються рецидивуючі, слабкі кровотечі, баріться стілець.

При синдромі Меллорі-Вейсса (розриві слизової) виникає рясна блювота з домішкою червоної незміненій крові. При варикозі вен стравоходу кровотеча і його клінічні симптоми розвиваються гостро.

При геморої і анальних тріщинах червона кров може виділятися в момент дефекації або після неї, а також при фізичній напрузі, з калом не змішується. Кровотечі супроводжують анальний свербіж, печіння, спазми анального сфінктера.

При раку прямої та ободової кишки кровотечі тривалі, неінтенсивні, темна кров змішується з калом, можливі домішки слизу.

При виразковому коліті та хворобі Крона спостерігаються водянисті випорожнення з домішкою крові, слизу і гною. При коліті можливі хибні позиви на дефекацію. При хвороби Крона кровотечі переважно слабкі, але ризик сильної кровотечі завжди високий.

Профузное шлунково-кишкова кровотеча має чотири ступені тяжкості:

1. Стан щодо задовільний, хворий в свідомості, тиск в нормі або трохи знижений (не нижче 100 мм рт. ст.), пульс злегка підвищений, так як кров починає згущуватися, рівень гемоглобіну та еритроцитів в нормі.

2. стан середньої важкості, відзначається блідість, прискорення серцевого ритму, холодний піт, тиск опускається до 80 мм рт. ст., гемоглобін - до 50% від норми, знижується згортання крові.

3. стан важкий, відзначається загальмованість, набряклість обличчя, тиск нижче 80 мм рт. ст., пульс вище 100 уд. в хв., гемоглобін - 25% від норми.

4. кома і необхідність реанімаційних заходів.

- Знайшли помилку в тексті? Виділіть її та ще кілька слів, натисніть Ctrl + Enter
- Вам не сподобалася стаття або якість поданої інформації? - Напишіть нам!

Перша допомога при шлунково-кишковій кровотечі

Будь-яка підозра на ЖКК є невідкладним приводом для виклику швидкої допомоги і доставки людини в медустанову на носилках.

До приїзду лікарів потрібно вжити таких заходів щодо надання першої допомоги:

• Укласти людини на спину, трохи піднявши ноги, і забезпечити повний спокій.

• Виключити прийом їжі і не давати пити - це стимулює активність шлунково-кишкового тракту і, як наслідок, кровотечу.

• Покласти на область передбачуваного кровотечі сухий лід або будь-який інший холодний предмет - холод звужує судини. Прикладати лід краще за 15-20 хвилин з 2-3-хвилинними перервами, щоб не допустити обмороження. Додатково можна ковтати дрібні шматочки льоду, але при шлунковому кровотечі краще не ризикувати.

• Можна дати прийняти 1-2 чайні ложки 10% -ного розчину хлориду кальцію або 2-3 подрібнені таблетки дицинона.

Забороняється ставити клізму і промивати шлунок. При непритомності можна спробувати привести до тями за допомогою нашатирного спирту. При знаходженні в несвідомому стані стежити за пульсом і диханням.

Ускладнення шлунково-кишкової кровотечі

Шлунково-кишкова кровотеча може привести до таких небезпечних ускладнень, як:

• геморагічний шок (як наслідок значної крововтрати);

• гостра анемія;

• гостра ниркова недостатність;

• поліорганна недостатність (стресова реакція організму, яка полягає в сукупної недостатності декількох функціональних систем).

Несвоєчасна госпіталізація і спроби самолікування можуть привести до летального результату.

Діагностика шлункової кровотечі

Шлунково-кишкові кровотечі необхідно відрізняти від легеневих носоглоткових кровотеч, при яких кров може заковтувати і опинитися в шлунково-кишковому тракті. Аналогічно при блювоті кров може потрапити в дихальні шляхи.

Відмінності між кривавою блювотою і кровохарканням:

• Кров відходить разом з блювотою, а при кровохаркання - під час кашлю;

• При блювоті кров володіє лужною реакцією і має яскраво-червоний колір, при кровохаркання - кислою реакцією і має темно-бордовий колір;

• При кровохаркання кров може пінитися, при блювоті цього немає;

• Блювота рясна і короткострокова, кровохаркання може тривати кілька годин або днів;

• Блювота супроводжується темним стільцем, при кровохаркання цього немає.

Профузні ЖКК потрібно диференціювати з інфарктом міокарда. При кровотечах вирішальним ознакою є наявність нудоти і блювоти, при інфаркті - Болів. У жінок репродуктивного віку необхідно виключити внутрішньочеревна кровотеча через позаматкової вагітності.

Діагноз ЖКК встановлюється на підставі:

• Анамнезу життя та анамнезу основного захворювання;

• Клінічного та ректального огляду;

• Загального аналізу крові та коагулограми;

• Аналізу калу на приховану кров;

• Інструментальних досліджень, серед яких головна роль належить ендоскопічному обстеженню.

При аналізі анамнезу отримують відомості про перенесені та наявні захворюваннях, вживанні певних медикаментозних препаратів (Аспірину, НПЗЗ, кортікостеріодов), які могли спровокувати кровотечу, наявності / відсутності алкогольної інтоксикації (яка є частою причиною синдрому Меллорі-Вейсса), можливий вплив шкідливих умов праці.

клінічне обстеження

Клінічне обстеження включає огляд шкірних покривів (забарвлення, наявність гематом і телеангіоектазій), пальцеве дослідження прямої кишки, оцінку характеру блювотних і калових мас. Аналізується стан лімфовузлів, розміри печінки та селезінки, присутність асциту, пухлинних новоутворень і післяопераційних рубців на черевній стінці. Пальпація живота проводиться вкрай обережно, щоб кровотеча не посилився. При кровотечах невиразкового походження больова реакція при пальпації живота відсутня. Збільшення лімфовузлів є ознакою злоякісної пухлини або системного захворювання крові.

Жовтизна шкіри в поєднанні з асцитом може свідчити про патологію біліарної системи і дозволяє розглядати в якості можливого джерела кровотечі варикозні вени стравоходу. Гематоми, судинні зірочки і інші види шкірних крововиливів говорять про можливість геморагічного діатезу.

При огляді неможливо встановити причину кровотечі, але можна приблизно визначити ступінь крововтрати і тяжкості стану. Загальмованість, запаморочення, «мушки перед очима», гостра судинна недостатність свідчать про гіпоксії мозку.

Важливе значення має дослідження пальцем прямої кишки, яке допомагає проаналізувати стан не тільки самої кишки, а й поруч розташованих органів. Больові відчуття при огляді, наявність поліпів або кровоточать гемороїдальних вузлів дозволяють розглядати ці утворення як найбільш ймовірні джерела кровотечі. У цьому випадку після ручного дослідження проводиться інструментальне (ректоскопія).

лабораторні методи

Лабораторні методи включають:

• Загальний аналіз крові (Аналіз рівня гемоглобіну та інших основних клітин крові, підрахунок лейкоцитарної формули, ШОЕ). У перші години кровотечі склад крові змінюється незначно, спостерігається тільки помірний лейкоцитоз, іноді мале підвищення тромбоцитів і ШОЕ. На другий день кров розріджується, падає гемоглобін і еритроцити (навіть якщо кровотеча вже припинилося).

• коагулограма (Визначення терміну згортання крові і т. Д.). Після гострих профузний кровотеч помітно підвищується активність згортання крові.

• Біохімічний аналіз крові (Вміст сечовини, креатиніну, печінкові проби). Зазвичай сечовина підвищується на тлі нормального рівня креатиніну. Всі аналізи крові мають діагностичної цінністю тільки при розгляді в динаміці.

Інструментальні методи діагностики:

Інструментальні методи діагностики включають:

• рентгенологічне дослідження визначає виразки, дивертикули, інші новоутворення, неефективне для виявлення гастриту, ерозій, портальної гіпертензії, при кровотечах з кишечника.

• ендоскопили перевершує за точністю рентгенівські методи і дозволяє виявляти поверхневі ураження слизових оболонок органів. Різновидами ендоскопії є фіброгастродуоденоскопія, ректоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія, які в 95% випадків дозволяють визначити джерело кровотечі.

• радіоізотопні дослідження підтверджують наявність кровотечі, але малоефективні в визначенні його точної локалізації.

• Спіральна контрастна комп`ютерна томографія дозволяє визначити джерело кровотечі при його перебуванні в тонкому і товстому кишечнику.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі

Пацієнти з гострим ЖКК надходять в реанімаційне відділення, де в першу чергу робляться такі заходи:

• катетеризація підключичної або периферичних вен з метою швидкого заповнення об`єму циркулюючої крові і визначення центрального венозного тиску;

• зондування і промивання шлунку холодною водою для видалення скопилася крові і згустків;

• катетеризація сечового міхура з метою контролю діурезу;

• киснева терапія;

• очисна клізма для видалення крові, що вилилася в кишечник.

консервативне лікування

Консервативне лікування показано при:

• геморагічних діатезах, васкулітах та інших захворюваннях, обумовлених порушеннями механізмів гемостазу, так як в цьому випадку кровотеча стане більш інтенсивним при оперативному втручанні;

• важких серцево-судинних патологіях (порок серця, серцева недостатність);

• важкому основному захворюванні (лейкози, неоперабельні пухлини і т. п.).

Консервативна терапія включає три групи лікувальних заходів, спрямованих на:

1. Систему гемостазу;

2. Джерело кровотечі;

3. Відновлення нормального об`єму циркулюючої крові (інфузійна терапія).

Для впливу на систему гемостазу застосовуються Етамзилат, Тромбин, Амінокапронова кислота, Вікасол. Базовим препаратом є Октреотид, що знижує тиск в ворітної вени, що зменшує секрецію соляної кислоти, що підвищує активність тромбоцитів. Якщо можливий оральний прийом препаратів, призначаються Омепразол, Гастроцепін, а також зменшують кровопостачання слизових оболонок Вазопрессин, Соматостатін.

При виразкових кровотечах внутрішньовенно вводяться Фамотидин, Пантопразол. Зупинити кровотечу може введення під час ендоскопічної процедури поблизу виразки рідкого Фібриногену або Децінона.

Інфузійна терапія починається з вливання розчинів реологического дії, що стимулюють мікроциркуляцію. При крововтраті 1 ступеня внутрішньовенно вводяться Реополиглюкин, Альбумін, Гемодез з додаванням розчинів глюкози і солей. При крововтраті 2 ступеня вливаються плазмозамещающие розчини і донорська кров тієї ж групи і резус-фактора в розрахунку 35-40 мл на 1 кг ваги тіла. Співвідношення плазмових розчинів і крові 2: 1.

При крововтраті 3 ступеня пропорції вливають розчинів і крові повинні бути 1: 1 або 1: 2. Обсяг інфузій необхідно чітко розраховувати, так як надмірне введення препаратів може спровокувати рецидив кровотечі. Загальна доза інфузійних розчинів повинна перевершувати кількість втраченої крові приблизно на 200-250%.

При кровотечах 1 ступеня тяжкості необхідності в хірургічному втручанні немає.

При кровотечі 2 ступеня тяжкості проводиться консервативне лікування, і якщо його вдалося зупинити, необхідність операції відпадає.

хірургічне лікування

При кровотечах 3 ступеня тяжкості, профузний і рецидивуючих, хірургічне лікування часто виявляється єдино можливим способом врятувати пацієнта. Екстрена операція необхідна в разі прориву виразки і відсутності можливості зупинити кровотечу консервативними (ендоскопічними та іншими) методами. Операцію необхідно проводити на ранніх стадіях кровотечі, так як при пізніх втручаннях прогноз різко погіршується.

При кровоточивих виразках шлунка і 12-палої кишки проводиться стовбурова ваготомія з частковоюрезекцією шлунка, гастротомія з видаленням виразки або прошиванням пошкоджених судин. Можливість летального результату після хірургічного втручання складає 5-15%. При синдромі Меллорі-Вейса застосовується тампонада за допомогою зонда Блейкмора. При її неефективності проводиться ушивання слизової оболонки в місці розриву.

У 90% випадків зупинити ЖКК можна консервативними методами

Дієта при шлунковому кровотечі

Прийом їжі допускається тільки через один-два дні після припинення вираженого шлунково-кишкової кровотечі. Страви повинні бути охолодженими і мати рідкий або напіврідкий вид: протерті супи, пюре, кашки, йогурти, желе, кисіль.

У міру поліпшення стану раціон розширюється: в нього поступово додаються м`ясне суфле, яйця всмятку, омлет, відварені овочі, парова риба, печені яблука. Рекомендуються заморожені вершки, молоко, вершкове масло.

Коли стан пацієнта стабілізується (приблизно на 5-6 день), їжа приймається кожні дві години. Добовий об`єм їжі не повинен перевищувати 400 мл.

Для зменшення геморагічного синдрому слід вживати продукти, багаті вітамінами С, Р (фруктові і овочеві соки, відвар шипшини) І К (вершкове масло, вершки, сметана). Тваринні жири підвищують згортання крові і сприяють більш швидкому формуванню згустку при виразковій хворобі.

Автор статті: Горшеніна Олена Іванівна, лікар-гастроентеролог