Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування плаценти до народження плода, тобто при вагітності, в I і II періоді пологів. Ця патологія зустрічається в 0,5-1,5% пологів.

Етіологія і патогенез

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) частіше виникає при захворюваннях, що супроводжуються порушенням судинної системи: пізні гестози вагітних, особливо в поєднанні з екстрагенітальною патологією: гіпертонічна хвороба, пієлонефрит, цукровий діабет, захворювання серця, печінки, перенесені гострі вірусні інфекції.

При пологах ПОНРП виникає при абсолютно або відносно короткій пуповині, дискоординированной родової діяльності, швидкому вилиття вод при багатоводді, пізньому розриві плодового міхура, розташування плаценти на фіброматозних вузлів, хронічна фетоплацентарна недостатність, травма живота.

Основним патогенетичним фактором розвитку ПОНРП є утворення базальних гематом в децидуальної оболонці, в результаті підвищеної ламкості її судин, і прилеглої м`язової оболонки матки. ПОНРП передує хронічного порушення матково-плацентарного кровообігу: спазм артеріол і капілярів базального відділу децидуальної оболонки, підвищення в`язкості крові, вивільнені кров`яного тромбопластину. Погіршення мікрокровотока в плаценті призводить до зниження еластичності судинної стінки, підвищення її проникності, що сприяє розриву артеріол, капілярів утворення мікрогематом, які поступово зливаються і порушують базальну пластину децидуальної тканини, захоплюють міжворсінчасті простору і утворюють ретроплацентарная гематому. В результаті насичення кров`ю стінки матки, пошкоджується нервово-м`язовий апарат, різко порушуються обмінні процеси, моторна функція матки. Спочатку матка може бути напруженою, потім стає в`ялою. Розвивається гіпо- та атонія. В результаті нерівномірного просочення, крові матка набуває плямистої фіолетового кольору, не реагує на механічні, медикаментозні роздратування. Це так звана "матка Кувелера" або "матково-плацентарна апоплексія".

Вперше два випадки в 1912 році описав французький лікар А.Кувелер (A.Couvelaire) чиїм ім`ям і називається ця патологія. Відповідно до сучасних уявлень, ПОНРП передує хронічна форма дисемінованого внутрішнього судинного згортання крові в системі матково-плацентарного кровообігу, яке розвивається при важких формах гестозів. ПОНРП сприяє переходу хронічної форми ДВЗ синдрому в гостру з розвитком генералізованої кровотечі і геморагічного шоку.

клініка

Передчасне відшарування плаценти буває повним (відшарування всієї плаценти) і частковим, прогресуючим і непрогрессирующим, легкої, середньої та важкої форми, мимовільне і насильницьке (при механічній травмі). Клінічний перебіг ПОНРП залежить від ступеня відшарування, тяжкості супутньої патології. Відшарування плаценти на невеликій площі під час пологів іноді неможливо діагностувати. Воно розпізнається за наявністю старого згортка крові на плаценті, після її народження.

Основними симптомами при ПОНРП є кровотеча і біль. Кровотеча може бути внутрішнім, зовнішнім і комбінованою. Це залежить від відшарування плаценти. Якщо гематома розташована в центрі плаценти, то зовнішньої кровотечі може не бути або вона з`являється пізніше. Коли відшарування починається з периферії, то кров навіть при незначному гематоми може швидко відшарувати оболонки і кровотеча буде зовнішньої. Найбільш загрозливою є внутрішня кровотеча. Загальний стан жінки погіршується, знижується артеріальний тиск, з`являється тахікардія, слабкість, шкіра і слизові оболонки бліднуть.

Другим основним симптомом є біль. Біль спочатку локалізується в місці розташування плаценти, і буває більш вираженим при утворенні ретроплацентарной гематоми. У цьому випадку жінка скаржиться на сильну розпирає біль у животі. Поступово хворобливість поширюється і на інші відділи матки. При об`єктивному обстеженні відзначається асиметрія, напруга, гіпертонус матки, болючість при пальпації, визначення частин плода утруднено. При вагінальному дослідженні плодовий міхур постійно напружений, навколоплідні води з домішкою крові. Плацента народжується відразу після народження дитини. У післяпологовому періоді часто спостерігаються кровотечі в зв`язку з гіпотонією матки.

Відшарування плаценти до 1/3 площі призводить до розвитку гіпоксії плода, при відшаруванні більше 1/3 площі плаценти настає загибель плода, особливо якщо мали місце морфологічні або функціональні ознаки її недостатності.

З огляду на, що кровотеча є одним з головних симптомів при передлежанні плаценти, необхідно провести диференціальну діагностику між цими станами.

Велике значення в діагностиці ПОНРП, передлежанняплаценти має ультразвукове дослідження. Діагноз ПОНРП підтверджується патологоанатомічного дослідження. При зовнішньому огляді на материнській поверхні, після народження посліду, виявляється вдавлення (фасетка) заповнене кров`яним згортком. Якщо відшарування відбулося під час пологів - то вдавлення в плаценті може бути відсутнім, а на місці відшарування можуть бути тонкі щільні кров`яні згортки. Більш точно діагноз встановлюється при мікроскопічному дослідженні (поширені мікроінфаркти, склероз ворсинок, фібринові тромби, витончення і відсутність децидуальної тканини).

Вибір методу розродження залежить від ступеня крововтрати і умов, що дозволяють виконати певну операцію. При відшаруванні плаценти в I періоді пологів виконується кесарів розтин.
У другому періоді пологів виконують родорозрішуючу операцію - накладання акушерських щипців або витяг плода за тазовий кінець при живому плоді, і плодоруйнуючу - при мертвому. Разом проводять заходи щодо боротьби з крововтратою і шоком.

При подовженні часу від моменту відшарування плаценти до розродження відбувається пошкодження нервово-м`язового апарату матки розвивається матково-плацентарна апоплексія, що в подальшому призводить до гіпо- та атонії. Крім того, порушення в системі коагуляції сприяють швидкому розвитку кровотечі, ДВС синдрому і геморагічного шоку. Якщо під час операції виявлено витоку матки кров`ю ( "матка Кувелера" або "шокова матка»), показано її видалення (екстирпація матки без додатків).

Профілактика ПВНРП полягає в своєчасному виявленні та лікуванні вагітних з пізніми гестозами, соматичними захворюваннями. Важливе значення має дбайливе ведення пологів - виняток грубого тиск на матку, повільне випуску навколоплідних вод при багатоводді.