Гіпотонія і атонія матки

Післяродовий гемостаз - це складний процес, який забезпечує багато чинників: м`язова, гемокоагуляціонних, судинний і тканинний, що сприяють прискоренню тромбоутворення внаслідок впливу на цей процес навколоплідних вод, екстрактів плаценти та інших елементів плодового яйця. З точки зору акушерської клініки, післяпологовий гемостаз забезпечує два основні чинники: ретракция міометрія, яка призводить до стиснення, скручування і залучення в товщу м`язів спіральних маткових артерій (міогенний фактор) і тромбоутворення в судинах плацентарної площадки, розвитку якого сприяють фактори згортання крові і прискорюють тканинні активатори (гемокоагуляціонних фактор). Надійно гемостаз досягається через 2-3 години, коли сформуються щільні фібринові тромби, пов`язані зі стінкою судин. Утворення таких тромбів значно знижує ризик кровотеч при зниженні тонусу міометрія. У перші години тромбоутворення згортки м`які, слабо пов`язані з судинами, легко відриваються від стінки і вимиваються потоком крові при розвитку гіпотонії.

Маткові кровотечі в ранньому післяпологовому періоді обумовлені порушенням скорочувальної діяльності матки, зустрічаються в 2-2,5% від загальної кількості пологів.

Гіпотонія матки - це недостатня здатність стінки матки до скорочення.

Атонія матки - це повна втрата скоротливої діяльності матки.

Причинами гіпотонії і атонії є:

- недостатність нервово-м`язового апарату матки, яка пов`язана з генетичними факторами, інфантилізмом, гіпофункцією яєчників, недостатністю гормонів фетоплацентарного комплексу-
- Вроджені захворювання крові (тромбоцитопенічна пурпура та ін ..)
- Морфологічна неповноцінність матки (дистрофічні рубцеві і запальні зміни міометрія, пов`язані з абортами, патологічним пологів, пухлинами, оперативними втручаннями)
- Перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність, вузький таз) -
- Важка екстрагенітальна патологія, яка веде до порушення гомеостазу, судинного тонусу, ендокринного балансу-
- Порушення гемостазу, пов`язані з ускладненнями вагітності (антенетальна загибель плода і затримка його в матці, пізній гестоз, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами) -
- Передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, щільне прикріплення і прирощення плаценти, затримка в порожнині матки посліду або його частин-
- Слабкість пологової діяльності або її дискоординація, неконтрольоване введення лікарських препаратів (утеротонікі), надмірний біль, втома або збудження жінки
- Затримка плаценти або її частин в порожнині матки.

Найбільш сприятливим є розміщення плаценти в тілі матки. При її локалізації в дні і нижньому сегменті спостерігається підвищена кровотеча під час пологів. Більш частий розвиток кровотечі при розміщенні плаценти в дні матки, обумовлений головним чином порушенням миогенного фактора гемостазу. При локалізації плаценти в нижньому відділі матки, спостерігається гіперкоагуляція з підвищеним споживанням внутрішніх факторів згортання крові, що призводить до порушення мікроциркуляції, гемодинаміки, розвитку "коагулопатий споживання" і може бути причиною підвищеної крововтрати.

При патологоанатомічному і гістологічного дослідження матки, віддаленої в зв`язку з гипотонической кровотечею, визначають значну лейкоцитарную інфільтрацію, осередки некрозу і дистрофії м`язової тканини, крововиливи в товщу матки. Набряк м`язових волокон, набухання і розпушення сполучної тканини - є одними з характерних змін, які порушують скоротливу діяльність матки. Ці зміни можуть бути наслідком акушерської, екстрагенітальної патології, тривалого і безконтрольного стимулювання утеротонікі, що призводить до блокади нервово-м`язового апарату матки, сприяє її атонії і надалі неприйняття препаратів, які стимулюють скорочення матки.

Клінічна картина гіпотонічної кровотечі складається з наступних симптомів: кровотеча з матки непостійна, помірна або значна, зі згустками крові. Матка м`яка, скорочується дуже погано, її розміри збільшуються внаслідок накопичення в її порожнині згортків крові. Знижується спонтанна збудливість матки і її реакція на всі види подразнень (фармакологічні, хімічні, термічні і механічні).

На відміну від гіпотонічного кровотечі, при травмах родових шляхів матка щільна. При огляді родових шляхів діагностуються розриви шийки матки, піхви або промежини.
При атонії матка повністю втрачає спонтанну збудливість і фармакологічної реактивність. Настає гальмівна фаза парабиоза в нервовому апараті матки.

Причини переходу гіпотонії матки в атонию: нераціональне ведення пологів, грубі маніпуляції, передозування утеротоніческіх засобів, тривала гіпоксемія, продовження дії викликали гіпотонію матки.

При несвоєчасному і недостатньому лікуванні початкового періоду гіпотонії матки, порушення її скорочувальної функції обсяг крововтрати збільшується. Проходять зміни в системі гемокоагуляції, які свідчать про значне використання факторів згортання, що призводить до зменшення числа тромбоцитів і зниження концентрації фібриногену, активності фактора VIII, протромбіну і тромбінового часу при одночасному підвищенні фібринолітичної активності та поява продуктів деградації фібрину і фібриногену. Все це сприяє швидкому прогресуванню ДВЗ-синдрому.

Стан породіллі залежить від інтенсивності і обсягу кровотечі, висхідного стану організму, стійкості гемодинаміки, своєчасності надання кваліфікованої допомоги. При несвоєчасному застосуванні радикальних заходів щодо зупинки кровотечі швидко розвиваються незворотні зміни в життєво органах і породіллі гинуть від гострої крововтрати і геморагічного шоку.