Інфекційний ендокардит - діагностика і лікування

Захворювання, що розвивається внаслідок інфекції ендокарда клапанів (найчастіше), шлуночків і передсердь, або ендотелію великих кровоносних судин грудної клітки (наприклад, звуженого перешийка аорти), судинних анастомозів або чужорідних тіл в серце (наприклад, електродів кардіостимулятора). Найчастіше ІЕ вражає аортальний та мітральний клапани, рідше тристулковий, а в 10%> 1 клапана. Інфекційний ендокардит передує бактеріємія - від lt; 2 тижнів. (В 80% випадків) до 2-5 міс. (У деяких пацієнтів з IE штучного клапана).

Етіологічні фактори: бактерії (> 90% випадків), гриби (lt; 1%), дуже рідко хламідії, рикетсії і мікоплазми. Серед бактерій: стафілококи (часта причина ІЕ- золотистий стафілокок, епідермальний і коагулазо-негативний), стрептококи (Streptococcus viridans - до недавнього часу - найчастіша причина ІE власних клапанів серця), ентерококи і грамнегативні бактерії, також з групи HACEK. У наркоманів часто зустрічається змішана етіологія. В 10% випадків етіологічного збудника визначити не вдається.

Хвороби і ситуації, що сприяють РОЗВИТКУ ІЕ власних клапанів: хвороби серця, сприяють розвитку ІЕ, це ті захворювання, при яких показана профілактика см .. нижче. Крім того, зниження імунітету (імуносупресія, ВІЛ-інфекція), тривале застосування центральних венозних катетерів, наявність «сторонніх тіл», напр., Внутрішньосерцевих електродів, судинних латок, також внутрішньовенне введення наркотиків залежними особами (ураження клапанів правій частині серця). Ендокардит, пов`язаний зі штучними клапанами (10-30% ІЕ), найчастіше розвивається на 5 або 6 тижнів. після операції-хірургічне втручання вважається причиною виникнення ІЕ до 12 міс. після операції - S. epidermidis (найчастіше), особливо метицилін-резистентні штами, S. aureus: через рік після операції етіологія така ж, як при ІЕ власних клапанів.

клінічна картина

Домінують нехарактерні симптоми - висока лихоманка з ознобом або затяжний період субфебрильної температури з супутньою надмірною пітливістю (частий симптом, може бути відсутнім у пацієнтів похилого віку або з серцевою недостатністю і недостатністю нирок), погане самопочуття, слабкість, біль суглобів і м`язів, відсутність апетиту і втрата ваги, головний біль, нудота. Крім того, симптоми, пов`язані з ураженням:

• 1) лівої частини серця - шуми недостатності пошкодженого клапана ( 80 пацієнтів), дуже рідко великі вегетації призводить до функціонального стенозу мітрального клапана- симптоми серцевої недостатності-набряк легенів у пацієнтів без пороку серця в анамнезе- симптоми, пов`язані з емболіями (частіше при ІЕ, викликаному S. aureus): до ЦНС (30-40% - геміпарез, афазія, при мікроемболіі - зміни поведінки, рідко внутрішньочерепний кровотеча внаслідок розриву запальної аневризми), в ниркових артерій, селезінкової артерії або мезентеріальних артерій, іноді з симптомами паралітичної кишкової непрохідності біль в животі або спіне- емболія коронарних артерій (рідко) біль в грудній клітці, артерії сітківки ока порушення зору, артерій кінцівки біль периферичні судинні симптоми (петехії на шкірі та під нігтьової платівкою, вузлики Ослера - хворобливі, червоні, розташовані переважно на пальцях рук і ніг, плями Рота - петехії в сітківці з блідим центром, симптом Джейнвей - безболісні геморагічні плями на долонях і підошвах), гепато - і спленомегалія (частіше при тривалому IE);
• 2) правої частини серця - симптоми пневмонії, емболії легеневої артерії - кашель і біль в грудній клітці, з симптомами, характерними для плевриту (септичні емболи в легких), рідко кровохаркання і задишка, шуми недостатності мітрального клапана або клапана легеневої артерії відсутні або "є поздно- довготривалий ІЕ правій частині серця у споживачів ін`єкційних наркотиків часто має рецидивний характер.

Діагностика інфекційного ендокардиту

діагностичні дії

У кожному разі підозри на ІЕ виконайте наступні дослідження.

1. Посіви крові (перед початком антибіотикотерапії): заберіть 3 зразка крові (інтервал між першою і третьою парканом 1 ч-кожен раз - по 10 мл, в пробірки, призначеної для визначення аеробних бактерій, і другої пробірки - для визначення анаеробних бактерій вкажіть в напрямку «підозра ІЕ»), незалежно від температури тіла, не використовуйте використаних раніше внутрішньовенних катетерів. Кров на посів приберіть 2 дні від припинення прийому антибіотика. Після закінчення тривалої антибіотикотерапії посіви крові можуть залишатися негативними ще протягом тижня. У всіх пацієнтів, які перенесли кардіохірургічну операцію, особливо у пацієнтів з негативним результатом попередніх посівів, виконайте посіви віддалених тканин або штучного матеріалу, мікроскопічне дослідження і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з метою визначення етіологічного фактора.

2. Серологічні дослідження: проводяться при підозрі інфікування Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia або Coxiella burnetii.

3. Ехокардіографічне дослідження: виявляє вегетації (мобільні, ехогенності освіти, прикріплені до ендокарда або штучного матеріалу в серце, не дозволяє достовірно розрізнити вегетації при активному і вилікуваних ІЕ), пошкодження клапанів (недостатність інфікованого мітрального клапана внаслідок вегетаций, перфорація стулки або розрив сухожильной нитки - аневризма мітрального клапана), навколоклапанні ускладнення (абсцеси, псевдоаневризма, внутрішньосерцеві фістули).
4. Лабораторні аналізи: прискорена ШОЕ ( 50 мм через 1 годину майже у всіх пацієнтів) - лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів (частіше при ІЕ з гострим перебігом) - анемія, зазвичай нормохромна і нормоцітарная- підвищений рівень фібриногену, СРБ і імуноглобулінів в крові- ерітроцітурія і незначна протеїнурія (в> 50% пацієнтів).

5. ЕКГ: неспецифічні зміни.

6. РГ грудної клітини: показує ступінь тяжкості серцевої недостатності або легеневі ускладнення.