Контрацепція при клімаксі

Дані літератури свідчать про відсутність при регулярному менструальному циклі достовірних відмінностей в рівнях ФСГ, ЛГ, естріолу і прогестерону у жінок з нормальним менструальним циклом у віці після 45 років і такими показниками жінок 18-30 років. Так, за даними P. Schwallie, в пізньому репродуктивному віці частота овуляторних циклів при регулярному ритмі менструації становить 95% і навіть при фізіологічній олігоменореї - 34%.

Контрацепція при клімаксі - чи потрібна вона?

Незважаючи на те, що в цей період життя жінки відбувається вікове зниження фертильності, випадки народження дітей у віці старше 45 років і навіть після 50 років не так вже й рідкісні. У багатьох жінок навіть в 50-річному і більш старшому віці зберігаються регулярні менструації з певним числом овуляторних циклів. Так, за статистикою країн західної Європи - 50% жінок у віці 44 років і 30% у віці 45-54 років сексуально активні, мають збережений менструальний цикл і здатні до зачаття.

З огляду на те, що більшість жінок до 40 років уже вирішило питання планування сім`ї та числа дітей в сім`ї, що настала непланіруемая вагітність часто завершується штучним абортом.

Абортом переривається майже половина всіх вагітностей у віці старше 40- 45 років, і нерідко він ускладнюється запальними захворюваннями статевих органів, розвитком міоми матки, ендометріозу, важким перебігом клімактеричного періоду, і, що найнебезпечніше, в подальшому є фоном для розвитку онкологічної патології в органах мішеней: матці і молочних залозах.

Таким чином, не викликає сумнівів те, що основною метою контрацепції у даного контингенту жінок є попередження аборту і його несприятливих наслідків.

Коли необхідна контрацепції в період клімаксу

В даний час збільшується число жінок, які в силу певних життєвих обставин і причин планують народження наступного, а нерідко і першу дитину після 40-45 років. Вагітність в таких випадках супроводжується високим ризиком невиношування, високою частотою гестозів, неправильним розташуванням плаценти, надзвичайно великим числом ускладнень під час пологів і післяпологовому періоді, дитячою захворюваністю і смертністю. Цей ризик в 20 і більше разів вище, ніж у жінок раннього репродуктивного віку.

Є доведеним, що здоров`я жінок після 40-45 років значною мірою може бути порушено попереднім періодом життя. Вагітність і пологи протікають на тлі екстрагенітальної патології, яка реєструється в 60% випадків, причому у 2/3 пацієнток вона носить хронічний характер. Найчастіше це серцево-судинні захворювання, захворювання сечовидільної системи, печінки, органів травлення і т.д. Що стосується гінекологічної захворюваності, то вона досить висока і становить від 44 до 65%. Серед гінекологічних захворювань перше місце займають хронічні запальні процеси статевих органів, міома матки, порушення менструального циклу, опущення матки і піхви і т.д. Крім того, 10% жінок цього віку раніше перенесли оперативні втручання на статевих органах.

За даними літератури, менопауза у сучасної жінки, як правило, настає у віці від 45 до 55 років (середній вік 50-52 роки). Менопаузі передує період пременопаузи, що характеризується зниженням функції яєчників. Тривалість пременопаузи становить в середньому 4 роки. Настання менопаузи ще не означає повного припинення функції яєчників. Є доведеним, що ще протягом 3-5 років в них зберігаються фолікули з яйцеклітинами, чим і пояснюються випадки настання вагітності після припинення менструації. З огляду на це відповідно до рекомендацій ВООЗ (1994) - контрацепція рекомендується жінкам аж до менопаузи і відсутності менструації протягом 1 року.

Доступні методи контрацепції в період клімаксу

Які ж методи контрацепції можуть бути використані жінками в цьому періоді її життя?

Внутрішньоматкова контрацепція при клімаксі

Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК) займає одне з провідних місць серед використовуваних ефективних і прийнятних методів контрацепції. ВМК високоефективна, не робить системного впливу на організм, доступна, економічно вигідна, може застосовуватися тривало, при цьому відновлення фертильності відбувається досить швидко після видалення внутрішньоматкового засобу - ВМС.

У віці 45 років і старше ВМК досить часто буває протипоказана у зв`язку з патологічними змінами шийки матки і / або тіла матки, наявністю гіперпластичних процесів ендометрія, міоми матки великих розмірів і т.д. Проте вона також може бути застосована при відсутності загальноприйнятих абсолютних протипоказань (ВООЗ, 1995), до яких відносяться: злоякісні ураження органів репродуктивної системи, наявність в анамнезі аборту або пологів, ускладнених сепсисом, жінкам, які перенесли за 3 місяці перед введенням ВМС запальні захворювання статевих органів, які мають аномалії розвитку матки, туберкульоз статевих органів.

Перевагу слід віддавати гормонпродуцирующая ВМС, типу "Мірена", які сприяють зниженню обсягу менструальної крововтрати, профілактику запальних захворювань статевих органів, залізо-дефіцитної анемії. Згідно з даними літератури, використання ВМС "Мірена" у жінок з менорагією сприяє зниженню обсягу менструальної крововтрати, доводячи її до нормальних показників (менше 80 мл за менструацію). Це відбувається за рахунок різкого зменшення обсягу васкуляризації ендометрію і його пошкодження, а також в результаті зниження продукції простагландинів та інгібіторів фібринолізу. Механізм захисної впливу ВМС "Мірена" щодо розвитку запальних захворювань органів малого таза полягає в зміні властивостей цервікальногослизу, підвищенні її в`язкості, а також в значному зменшенні тривалості та інтенсивності менструальної кровотечі. Слід підкреслити, що ВМС "Мірена" сприяє зменшенню вегето-судинних симптомів у пацієнток з клімактеричним симптомами в перименопаузі. Таким чином, дана система може бути використана у пацієнток перехідного віку не тільки з метою контрацепції, а й з метою терапії ряду патологічних станів. На жаль, вартість її досить висока.

Медьсодержащие внутрішньоматкові спіралі для контрацепції при клімаксі

Можуть також з успіхом використовуватися і медьсодержащие внутрішньоматкові спіралі: СіТ380 (Німеччина), Мультілоуд375 (Нідерланди), в яких площа поверхні міді вище 300 мм 2.

Оральні контрацептиви при клімаксі

Гормональна контрацепція відрізняється високою ефективністю, вираженими лікувальними властивостями при цілому ряді гінекологічних захворювань (ендометріоз, міома матки, гіперпластичні процеси ендометрія і молочних залоз) - пацієнтки, які використовують гормональні контрацептиви, менше схильні до розвитку остеопорозу в постменопаузі, захворювання на рак яєчників і матки. Тривалі дослідження показали, що застосування ОК у жінок в період менопаузи сприяє збереженню губчастого і кортикального речовини кістки. Це відбувається в результаті того, що ОК роблять позитивний вплив на мінеральний обмін і запобігають втраті кісткової маси. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1995) гормональні контрацептиви абсолютно протипоказані вагітним, інтенсивно кращим жінкам, жінкам з поточними і колишніми в анамнезі тромбоемболічних ускладненнями, при захворюваннях серцево-судинної системи, при важкій формі цукрового діабету, при важких захворюваннях печінки, злоякісних новоутвореннях органів репродуктивної системи.

При відсутності перерахованих протипоказань прийнятними є низькодозовані і мікродозірованние оральні контрацептиви останнього покоління (фемоден, мерсілон і т. Д.). Ш. Багданов і співавт. повідомляють про високу прийнятності низькодозовані ОК регулон і мікродозірованние - новинет у жінок перехідного віку.

Гестагенная контрацепція при клімаксі

Стосовно до жінок 45 років і старше досить перспективною є гестагенная контрацепція (міні-пили, ін`єкційна, норплант), яка не містить естрогенного компонента і тим самим не викликає виражених змін з боку факторів згортання крові, ліпідного обміну, не робить негативного впливу на функцію печінки .

Найбільш відомий з ін`єкційних гестагенних препаратів Депо-провера-150 (ДМПА), який має переваги, не пов`язаними з його контрацептивним ефектом - знижує ризик виникнення запальних захворювань статевих органів, випадків кандидозного вульви-вагініту, не робить негативного впливу на функцію печінки, стан шлунково кишкового тракту, що зменшує ймовірність виникнення метаболічних змін. Встановлено, що Депо-провера не викликає виражених змін з боку факторів згортання крові і ліпідно-го обміну.

Дослідження В. Н. Прилепський і Т. Т. Тагієва показали, що в зв`язку з високою контрацептивної ефективністю і особливостями впливу ДМПА на гормональнозалежні органи, застосування його обгрунтовано у жінок пізнього репродуктивного віку і більш старшого віку, особливо при наявності гіперпластичних процесів ендометрія, міоми матки, ендометріозу. Недоліками ДМПА є тривалі кров`янисті виділення, найбільш рясні у пацієнток з міомою матки і ендометріозом.

Норплант - підшкірний імплантат, також є ефективним контрацептивним засобом тривалої дії. Він складається з 6 невеликих м`яких капсул з сіластіка, що містять левоноргестрел. Капсули імплантуються під шкіру плеча через невеликий розріз під місцевою анестезією. Контрацептивний ефект забезпечується завдяки повільному безперервному виділенню левоноргестрела в кровотік і проявляється вже через добу після введення препарату, продовжуючись протягом 5 років. Одним з недоліків норпланта є порушення менструального циклу. Ці порушення носять індивідуальний характер і можуть проявлятися у вигляді міжменструальних кров`яних виділень, аменореї.

При застосуванні гестагенів пролонгованої дії у жінок перехідного віку нерідко настає менопауза, що в багатьох випадках можна розглядати як позитивний фактор.

Хірургічна контрацепція при клімаксі

В даний час хірургічна контрацепція є також широко використовуваним методом контрацепції і, як відомо, підрозділяється на жіночу і чоловічу стерилізацію. Стерилізація жінок є хірургічною операцією, при якій порушується прохідність фаллопієвих труб, внаслідок чого запліднення стає неможливим.

Безсумнівно, що хірургічна стерилізація могла б бути методом вибору для жінок 45 років і старше, які вирішили питання числа дітей в сім`ї. Вона особливо показана жінкам з різними екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, яким через стан здоров`я вагітність протипоказана. Слід підкреслити, що для жінок з підвищеним ризиком небажаної вагітності не існує ніяких абсолютних протипоказань до стерилізації.

Від усіх пацієнток, що звертаються за добровільної хірургічної контрацепцією, необхідно отримати письмову згоду, щоб документально довести існування інформованого і добровільного вибору, а також визнання юридичної законності операції. Даний метод є досить ефективним методом контрацепції, але незворотнім.

Що стосується чоловічої стерилізації (вазектомії) - це високоефективний метод, який припиняє фертильную здатність чоловіка без зміни гормональної, статевої функцій, потенції, не впливає на процес семяобразованія, т. Е. Чоловічі сексуальні функції залишаються незмінними.

Однак в нашій країні, в зв`язку з традиційним ставленням до оперативного втручання як до дуже складної процедури, хірургічна контрацепція поки ще не знайшла належного застосування. Крім того, у багатьох клініках відсутнє відповідне обладнання, що дозволяє здійснити щадну операцію шляхом лапароскопії.

Бар`єрні методи контрацепції при клімаксі

Бар`єрні методи контрацепції мають невисоку контрацептивної ефективністю, але вони, безумовно, мають перевагу щодо профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом. Однак на увазі зниження фертильності, в перехідному віці, вони можуть бути з успіхом використані у подружніх пар, які вважають їх придатними для себе, особливо при наявності екстрагенітальної патології та гінекологічних захворювань, що не дозволяють застосовувати інші методи контрацепції.

Бар`єрні методи поділяються на: механічні (створюють перешкоди для просування сперматозоїдів - кондом, ковпачки) і хімічні (впливають на сперматозоїди, що руйнують їх оболонку і знижують їх рухливість - ноноксинол, хлорид бензалконію).

Бар`єрні методи контрацепції вимагають правильного застосування, високої мотивації поведінки, яка зазвичай є у жінок даного віку, захищають від захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), а деякі хімічні сперміциди, наприклад креми з ноноксинолом, сприяють усуненню сухості піхви, яка спостерігається у ряду жінок в менопаузі.

Популярним методом бар`єрної контрацепції є кондом. Його застосування показано у всіх вікових періодах, в тому числі у подружніх пар старшого віку. За ефективністю кондом поступається сучасним методам контрацепції і його використання безпосередньо пов`язане зі статевим актом, що не завжди прийнятно для подружньої пари. Однак для деяких пар він є найбільш прийнятним, особливо при статевого життя в тривалому шлюбі.

Екстрена контрацепція при клімаксі

Екстрена або посткоитальная контрацепція займає дуже важливе місце в проблемі запобігання від вагітності, але стосовно до жінок 45 років і старше використання естроген-гестагенних препаратів небажано, зважаючи на необхідність застосування великих доз, які можуть викликати ряд побічних реакцій.

Найбільш поширеними засобами екстреної контрацепції є використання гормональних гестагенних засобів. Основою механізму посткоїтальний контрацепції є придушення або віддалення овуляції, порушення процесу запліднення, транспорту яйцеклітини, імплантації та подальшого розвитку ембріона.

У жінок у віці перед клімаксом в контрацепції перевагу слід віддавати оральним гестагенам, в зв`язку з тим, що вони не впливають на систему згортання крові, мають незначний вплив на ліпідний обмін, викликають менше побічних ефектів. Найбільш популярними в країнах Східної Європи є застосування левоноргестрелу (препарат Постинор, Угорщина) за наступною схемою: протягом 48 годин (але не пізніше 72 годин) після статевого акту жінка бере 1 таблетку, а через 12 годин - другу. Ефективність цього методу за індексом Перля становить 2,4 на. 100 жінок протягом року. Екстрену контрацепцію як термінову міру запобігання від вагітності доцільно рекомендувати жінкам при незахищеному статевому акті, які зазнали згвалтування або при наявності сумнівів в цілісності використаного презерватива і т.д.

Природні методи контрацепції при клімаксі

Популярністю у жінок 45 років і старше користуються і природні методи контрацепції. Ефективність даних методів недостатньо висока і становить 10-30 вагітностей на 100 користувачів в рік. На першому місці серед них знаходиться метод перерваного статевого акту, і це зрозуміло, тому що він не вимагає використання інших протизаплідних засобів, планування статевих зносин. Однак його ефективність невисока, а для деяких чоловіків він абсолютно неприйнятний.

Для подружніх пар, які можуть змиритися з обмеженням статевого життя або живуть статевим життям рідко, слушним є також і періодичне утримання, проте цей метод застосовувати недоцільно жінкам з нерегулярним тривалістю менструального циклу, т. Е. При олігоменореї, яка спостерігається у ряду жінок в пременопаузі .

При періодичному утриманні застосовують кілька методів визначення так званої "фертильной фази" циклу: вимір базальної температури, дослідження слизу, календарний метод, симптотермальний метод. Перевагою періодичного утримання є його безпеку і відсутність побічних ефектів. Однак ефективність методу залежить від чіткого дотримання правил його застосування. Слід підкреслити, що періодичне утримання слід пропонувати в якості альтернативного методу тим подружнім парам, які не хочуть користуватися іншими більш ефективними методами контрацепції з яких-небудь причин (через страх побічних ефектів, релігійні або культові обмеження).

Таким чином, слід підкреслити, що репродуктивне здоров`я жінок перехідного віку залежить, зокрема, від успішного застосування контрацепції. При підборі методу контрацепції необхідно враховувати стан і особливості організму в цей період життя, особливо ретельно враховувати протипоказання до будь-якого методу, прийнятність того чи іншого методу для подружньої пари. Лікарська консультування має передбачати індивідуальний підхід до кожної пацієнтці до призначення контрацепції з детальним поясненням особливостей того чи іншого методу, його переваг і недоліків. Тільки такий диференційований підхід може забезпечити надійну, зручну і навіть комфортну захист від непланованої вагітності та її наслідків.