Ендопротезування (заміна) тазостегнового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба - Це один з найсучасніших методів оперативного лікування захворювань опорно-рухового апарату, в ході якого патологічно змінені тканини структур, що входять до складу тазостегнового зчленування, замінюються на штучні протези.

Структура і функціонування тазостегнового суглоба

Тазостегновий суглоб вважається найбільшим зчленуванням кісток людського організму. Навантаження, які йому доводиться випробовувати в процесі життєдіяльності дуже великі. Адже він з`єднує всю нижню кінцівку з тазом.

У його утворенні беруть участь:

• Голівка стегнової кістки - кулястий верхній кінець стегна;

• Вертлужная западина - поглиблення тазових кісток у вигляді воронки, в якому фіксована головка стегна;

• Суглобовий хрящ - м`яка хрящова тканина з желеподібної мастилом, що полегшує виконання рухів;

• Внутрішньосуглобова (синовіальна) рідина - желеподібна маса, що здійснює харчування хряща і пом`якшувальна тертя між суглобовими поверхнями;

• Зв`язковий апарат і капсула суглоба - щільна сполучна тканина, що утримує суглобові поверхні і забезпечує стабільність кульшового суглоба.

М`язи і їх сухожилля, що кріпляться в області тазостегнового суглоба, скорочуючись забезпечують руху в ньому. Здоровий тазостегновий суглоб досить мобільний і виконує руху практично у всіх площинах і напрямках. Їх обсягу достатньо, щоб адекватно забезпечити функцію опори, ходьби і силових вправ.

Чому може знадобитися ендопротезування?

Цілком природно, що для виконання заміни тазостегнового суглоба штучним протезом повинні бути вагомі свідчення. В їх основі лежить таке руйнування компонентів зчленування, при якому людина або відчуває гострий біль, або не в змозі виконувати елементарні руху ураженої кінцівкою. Іншими словами, суглоб перестає виконувати своє фізіологічне призначення і стає непотрібною частиною організму, так як різко порушує якість життя. У таких випадках тільки ендопротезування може стати єдиним виходом їх ситуації.

Серед захворювань, які здатні спровокувати деструктивні зміни суглобових структур найчастіше зустрічаються:

• Деформуючий остеоартроз кульшового зчленування (коксартроз), що виникає одночасно з обох сторін при 2 і 3 ступеня захворювання;

• Коксартроз 3 ступеня з деформацією одного суглоба;

• Односторонній деформуючий артроз тазостегнового зчленування 2-3 ступенів в поєднанні з анкілозом (повної обездвиженностью) колінного або гомілковостопного суглоба ураженої кінцівки;

• Поразка одного кульшового суглоба коксартрозом 2-3 ступеня в поєднанні з анкілозом такого ж зчленування з протилежного боку;

• Одно- і двосторонній анкілоз кульшових суглобів при хворобі Бехтерева і ревматоїдному артриті;

• Руйнування головки стегнової кістки (асептичний некроз), обумовлене травмами або порушенням кровообігу;

• Травматичні пошкодження головки і шийки стегнової кістки у вигляді перелому або помилкового суглоба у осіб старше 70-річного віку;

• Злоякісні пухлини в області гомілковостопного суглоба, що вимагають оперативного лікування. Після резекції пухлини виконується одномоментне ендопротезування.

Проводити заміну тазостегнового суглоба штучним протезом доцільно тільки в тому випадку, якщо його структура та функції настільки порушені, що рухова активність кінцівкою і ходьба стають практично неможливими. При цьому обов`язково повинні враховуватися фактичні можливості виконання і користь від операції в кожному конкретному випадку!

Протипоказання до операції

На жаль, навіть людям, які потребують ендопротезування тазостегнового суглоба далеко не завжди можна виконати таке втручання.

До основних обмежень можна віднести:

• Клінічні випадки, коли людина з будь-яких причин не здатний до самостійного пересування. Виконане ендопротезування у них не ліквідує існуючий дефект і тому вважається недоцільним;

• Хронічна патологія, що знаходить в стадії декомпенсації (серцева недостатність, важкі пороки серця і аритмії, порушення мозкового кровообігу з неврологічним дефіцитом, печінковониркова недостатність). Операція пов`язана з високим ризиком посилення наявних проблем;

• Хронічна патологія легень, що супроводжується вираженою вентиляційної і дихальною недостатністю (астма, пневмосклероз, бронхоектатична хвороба, емфізема);

• Будь-які запальні процеси шкіри, м`яких тканин або кісток в області тазостегнового суглоба;

• Вогнища хронічної інфекції в організмі, що вимагають санаційних заходів;

• Септичні стани і реакції. Операція не виконується навіть тим хворим, які протягом кількох років перенесли сепсис, так як існує високий ризик нагноєння протеза;

• Парез і параліч кінцівки, що підлягає ендопротезування;

• Виражений остеопороз і недостатня міцність кісткової тканини. Такі пацієнти навіть після ідеально виконаної операції можуть зламати стегнову або кістки тазу в процесі звичайної ходьби;

• Виражена перехресна алергія на різні медикаментозні засоби;

• Патологічні стани, що супроводжуються відсутністю в стегнової кістки кістковомозкового каналу.

Види і типи ендопротезів

Ендопротез, яким буде заміщений патологічно змінений тазостегновий суглоб повинен мати достатню міцність, надійністю фіксації, високими функціональними можливостями і бути досить інертним по відношенню до тканин людського організму. Всім цим вимогам відповідають вироби, виготовлені з високоякісних металевих сплавів, полімерів і кераміки. Як правило, один ендопротез містить в собі поєднання всіх цих матеріалів. Це пов`язано з тим, що за своїм зовнішнім виглядом виріб нагадує тазостегновий суглоб людини.

Його компоненти представлені:

• Чашкою ендопротеза. Це та частина, яка повинна заміщати вертлюжної западини тазових кісток. Її зазвичай виготовляють з кераміки. Але існують чашки з полімерних матеріалів;

• Головкою протеза. Вона являє собою металеву кулясту деталь, вкриту полімером. Таким чином вдається досягти максимально м`якого ковзання при обертанні головки в чашці протеза під час виконання рухів кінцівкою;

• 
  
  
  
  

  Ніжкою протеза. Вона виготовляється виключно з металу, оскільки відчуває найбільші навантаження в порівнянні з іншими частинами ендопротеза. Якщо головка протеза імітує головку стегнової кістки, то його ніжка заміщає шийку і верхню третину стегнової кістки.

Ще однією принципово важливою рубрикою в класифікації виробів для протезування тазостегнового суглоба є їх поділ на однополюсні і двополюсні. Перший вид представлений виключно ніжкою і голівкою, якими заміщуються відповідні структури стегнової кістки. В цьому випадку суглоб буде представлений штучної нижньою частиною і природної вертлюжної западиною. Такі втручання широко виконувалися раніше. У зв`язку з поганими функціональними результатами і великим числом руйнувань западини з проваленням ендорпотеза в порожнину таза сучасними ортопедами практично не виконуються.

Двополюсні ендопротези частіше називають тотальними. Це означає, що склад виробу представлений не тільки тією частиною, яка протезіруют стегнову кістку, але і чашкою, яка виконує роль западини. Такі ендопротези відмінно фіксуються в кісткових тканинах і максимально адаптовані, що значно підвищує результативність операції і зменшує кількість ускладнень. Особливо це актуально при виконанні ендопротезування у людей з явищами остеопорозу (літні) і у молодих фізично активних осіб.

Термін служби і потенційної експлуатації тазостегнового ендопротеза залежить від якості матеріалів, з яких він виготовлений. Найбільш міцними вважаються металеві ендопротези, які служать близько 20 років. Але вони мають менш вразливими функціональними результатами щодо рухової активності ураженої кінцівкою. Найоптимальніші протези щодо рухова активність / термін служби це тотальні ендопротези, які виготовляються з металу, полімеру і кераміки!

- Знайшли помилку в тексті? Виділіть її та ще кілька слів, натисніть Ctrl + Enter
- Вам не сподобалася стаття або якість поданої інформації? - Напишіть нам!

Цементне і безцементне ендопротезування

Дуже актуальним питанням, як для фахівців, так і для їхніх пацієнтів вважається вибір способу фіксації ендопротеза. В цьому відношенні все не так просто з кількох причин. Адже металеві та керамічні матеріали повинні бути міцно з`єднані з кістками. Тільки при дотриманні цієї умови можливе виконання функції опори і ходьби хворою кінцівкою.

Підібравши правильний тип ендопротеза і його розмір, вибір методу його сполуки з тканинами виробляють в ході оперативного втручання, керуючись такими тактичними рішеннями:

• Фіксація ендопротеза за допомогою цементу - Спеціального біологічного клею, який після застигання буде міцно з`єднувати відсталі тканини з структурами ендопротеза;

• Безцементного фіксація. Такі вироби мають спеціальну конструкцію і влаштовані таким чином, що на їх поверхні є безліч дрібних виступів, заглиблень, нерівностей і отворів. Згодом кісткова тканина проростає в них, і протезувати кістка стає єдиним комплексом з ендопротезом;

• Гібридна або змішана фіксація. Передбачає поєднання цементного і безцементного способів. При цьому ніжка фіксується в стегнової кістки за допомогою цементу, а чашка угвинчується в вертлюжної западини.

Багаторічні спостереження фахівців за хворими після подібних втручань дозволили зробити такі практичні висновки:

• Цемент при охолодженні створює дуже високу температуру. Це призводить до прискорення деструкції навколишніх кісткових тканин, що може стати причиною неспроможності протеза і його провалювання в порожнину таза;

• Цементна фіксація прискорює реабілітацію і скорочує терміни відновлення хворих, але її використання обмежене у хворих з остеопорозом і літніх людей;

• Безцементне ендопротезування пов`язане з подовженням термінів повноцінної реабілітації. Хворі набагато довше повинні дотримуватися обмежений руховий режим у зв`язку з високим ризиком порушення стабільності фіксації протеза;

• Найоптимальнішим вважається ендопротезування поєднаними способами фіксації різних частин вироби. Це правило є золотим стандартом лікувальної тактики для пацієнтів всіх вікових груп.

Підготовка до операції

Всі пацієнти, які потребують ендопротезування і пройшли необхідні дослідження з визначення стану тазостегнового суглоба (рентгенографія, МРТ, УЗД), зобов`язані пройти комплексне обстеження. Це потрібно для того, щоб виключити наявність можливих протипоказань.

Комплекс діагностичних заходів включає в себе:

• Загальноклінічні аналізи крові і сечі;

• Визначення рівня глюкози крові, а для осіб з цукровим діабетом глікемічного профілю;

• Біохімічне дослідження крові;

• Визначення електролітів крові (калій, магній, натрій, кальцій, хлор);

• Дослідження згортання крові (коагулограма, протромбіновий індекс, час згортання і тривалість кровотечі);

• Визначення групи крові і резус-фактора;

• Аналіз крові на РВ і австралійський антиген;

• ЕКГ;

• Дослідження функцій зовнішнього дихання;

• Рентгенографічне дослідження легких;

• Консультації вузьких фахівців при наявності відповідної хронічної патології.

Спеціальних підготовчих заходів перед тазостегновим ендопротезування не потрібно. Якщо в ході обстеження не буде встановлено протипоказань, призначається дата операції. Напередодні ввечері дозволяється легка вечеря, але не раніше, ніж за 8 годин перед втручанням. Вранці ретельно голиться шкіра в області тазостегнового суглоба і стегна. Є й пити забороняється. Перед транспортуванням в операційну виконується еластичне бинтування гомілок, вводяться профілактична доза антибіотика і премедикація.

Що відбувається під час операції?

Після доставки хворого в операційну і укладання на операційний стіл виконується знеболювання. Зазвичай метод анестезії вибирається пацієнтом спільно з лікарем-анестезіологом. Оскільки тривалість операції становить від 1,5-2 до 3-3,5 годин, оптимальним вважаються або спінальна анестезія, або повноцінний комбінований наркоз з керованим диханням і повним розслабленням м`язів. Перший метод менш шкідливий, тому кращий для літніх.

Після знеболювання хірурги обробляють операційне поле і здійснюють доступ до тазостегновому суглобі. Розміри розрізу, який проходить через центральну частину зчленування, близько 20 см. Після цього розкривається капсула суглоба і в рану виводиться голівка стегнової кістки. Виконується її резекція по чрезвертельний лінії до оголення кістковомозкового каналу.

Кость моделюється відповідно до форми ендопротеза, який фіксується в ній одним з оптимальних способів (частіше за допомогою цементу). Потім дрилем зі спеціальною насадкою обробляється вертлужная западина з метою повного видалення з її поверхні суглобового хряща. У підготовлену воронку встановлюється і фіксується чашка протеза.

Протезувати поверхні зіставляються і зміцнюються шляхом зшивання розсічених тканин. В рану встановлюється активний аспіраційний дренаж, за яким буде витікати виділення. Накладається пов`язка.

можливі ускладнення

Ендопротезування кульшового суглоба відноситься до великих і складних втручань.

Його ускладненнями здатні стати:

• Кровотечі з післяопераційної рани;

• 
  
  
  
  

  Утворення тромбів у венах нижніх кінцівок з міграцією в судини легенів і тромбоемболією легеневої артерії;

• Нагноєння післяопераційної рани і ендопротеза;

• Гематома оперированной області;

• Неспроможність ендопротеза і його відторгнення;

• Ускладнення з боку серця і головного мозку при наявності хронічної патології (ІХС, атеросклероз, дисциркуляторна енцефалопатія і т.д.);

• Вивих ендопротеза.

Правильно певні показання і протипоказання до виконання ендопротезування в поєднанні з ретельністю підготовки до втручання і послідовністю його виконання мінімізують ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Але виключити їх ніколи не можна навіть при дотриманні всіх правил і рекомендацій!

реальні результати

Згідно зі статистичними даними, заснованим на спостереженні за оперованими пацієнтами та особистому досвіді провідних фахівців, що займаються ендопротезування кульшових суглобів, більшість пацієнтів задоволені результатами лікування. Якщо операція виконана у соматично здорових осіб порівняно молодого віку, які не мають супутніх хвороб, функціональні можливості тазостегнового суглоба практично повністю відновлюються. Це дозволяє людині ходити і займатися фізичною культурою. Спорт і руху, пов`язані з силовим напругою нижніх кінцівок неможливі. Хворі або не в змозі виконувати їх, або в ході виконання виникає порушення цілісності ендопротеза.

Як і будь-яка операція, ендопротезування не обходиться без ускладнень і незадовільних результатів. В основному вони пов`язані з літнім віком, супутніми захворюваннями і недотриманням хворими лікувального режиму в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. Більше 20% прооперованих хворих очікували від ендопротезування більш високих результатів в порівнянні з тими, які були отримані.

Реабілітація після енопротезірованія тазостегнового суглоба

Реабілітаційні заходи по відновленню рухової активності після ендопротезування кульшового суглоба починаються з перших годин після операції. Вони включають в себе ЛФК, дихальну гімнастику, ранню активізацію. Оперированная кінцівка повинна знаходиться в стані функціонального спокою, але руху обов`язково потрібно виконувати. Вони можуть бути активними, коли хворий самостійно скорочує м`язи, і пасивними, виконуваними за допомогою медичного персоналу або родичів. Головне правило післяопераційного і відновно-реабілітаційного періодів - послідовність нарощуваних навантажень.

Перший день після операції

Більшість хворих проводять його в умовах реанімаційного відділення. Це потрібно для того, щоб цілодобово моніторірвать основні життєво важливі показники і миттєво реагувати на будь-які патологічні зміни. Вже через кілька годин після втручання чоловік може знаходиться в положенні сидячи з опущеними донизу гомілками. Рухи в колінному і гомілковостопному суглобі не обмежуються.

Протезувати тазостегновий суглоб не можна згинати більше, ніж на 90 ?, так як це може призвести до порушення його конструкції і фіксації в кістках. Сідати краще під наглядом медичного персоналу або родичів. Вони зможуть допомогти перемістити оперовану кінцівку і надати допомогти в разі виникнення запаморочення (Таке іноді буває при переході людини з горизонтального положення у вертикальне). Хворим з обтяженим анамнезом щодо супутніх захворювань і порушенням загального стану обов`язково проводиться профілактика утворення пролежнів (Зміна положення тіла, легкий масаж шкіри спини і в області кісткових виступів, обробка камфорнимспиртом, контроль за станом білизни).

Що стосується обсягу дозволених рухів, то вони можуть бути такими:

• Здорова кінцівку може виконувати руху в будь-якому обсязі;

• Вставати з ліжка з опорою виключно на здорову ногу можна тільки молодим людям без супутніх захворювань, якщо загальний стан дозволяє це зробити;

• Ворушити пальцями і виконувати легке згинання в колінному суглобі оперованої ноги;

• Піднімати вгору оперовану випрямлену нижню кінцівку, відриваючи її від ліжка настільки, наскільки це можливо;

• Виконувати активні рухи верхніми кінцівками в будь-якому обсязі;

• Ходьба в першу добу не рекомендується;

• Не варто вкладатися на бік.

Можна укладати пацієнтів полубоком, проклавши між колінами подушку або великий тканинної валік-

Коли можна вставати з ліжка?

Самостійно вставати з ліжка після тазостегнового ендопротезування в перебігу декількох днів категорично не рекомендується. Опора на здорову ногу без додаткових пристосувань протипоказана протягом декількох тижнів. В якості допоміжних засобів реабілітації використовуються милиці, палиці та інші ортопедичні вироби. Якщо загальний стан після операції не порушено, вставати можна на наступний день. Більшість хворих відчувають себе ослабленими і відмовляються від ранньої активізації.

Коли можна ходити?

Ходьба дозволяється через 2-3 дня після операції. Обов`язково повинні бути дотримані всі умови при переході у вертикальне положення. Це в першу чергу, переміщення оперованої кінцівки за допомогою рук або здорової ноги, після чого вона звисає з ліжка. Спираючись на здорову ногу і милиці, можна вставати. Хвора нога повинна при цьому знаходиться в підвішеному стані, так як будь-які спроби опори на неї категорично заборонені в перебігу місяця. Використання милиць при ходьбі рекомендується протягом не менше 3-х місяців.

Якщо відновлювальний період протікає без ускладнень, в подальшому можна використовувати просту тростину як допоміжний засіб для опори. Опора на хвору ногу дозволяється через місяць. Ні в якому разі не можна стає всією вагою. Починати потрібно з вправ у вигляді відведення ноги в сторону з подальшим приведенням, а також її підніманням-опусканням, перебуваючи в положенні стоячи. Навантаження повинна починатися з легкої опори, яка протягом 2-х місяців не може перевищувати половини ваги пацієнта без урахування маси, обумовленої ожирінням. Повноцінна ходьба без використання засобів реабілітації можлива через 4-6 місяців.

Будь-яке збільшення інтенсивності навантажень і обсягу рухів повинно відбуватися поступово. Оптимальним терміном переходу від одного типу реабілітаційних пристосувань до іншого складає 5-6 днів!

Як правильно харчуватися?

Одним з важливих елементів післяопераційного періоду є харчування пацієнтів. Раціон повинен бути збагачений достатньою кількістю білка, вітамінів, мікроелементів і інших поживних речовин. Оскільки рухова активність пацієнтів обмежується, не варто збільшувати калорійності їжі. Надлишок енергетичного субстрату, який не буде витрачатися організмом перетвориться в жирові відкладення, які збільшать терміни відновлення. Краще відмовитися від виробів із здобного тіста, смажених, жирних страв і копченостей, маринадів і приправ. Основний акцент робиться на нежирні сорти м`яса птахів і тварин, рибу, овочі і фрукти в сирому і відвареному вигляді, яйця, крупи. Категорично виключаються будь-які алкогольні напої, міцну каву і чай.

терміни лікування

У стінах медичного закладу більшість хворих перебуває на протязі 2-3 тижнів. Це потрібно для того, щоб проконтролювати стан загоєння післяопераційної рани. У типових випадках післяопераційні шви знімаються через 9-12 днів. Дренаж з рани видаляється в міру припинення виділень з нього (в середньому 2-3 дні). Доцільність перебування в стаціонарі після зняття швів обумовлена необхідністю навчання хворого і родичів правилам поведінки і елементарним реабілітаційним навичкам. За подію 3 місяців обов`язково виконується рентгенографічне дослідження тазостегнового суглоба. Це потрібно для того, щоб визначити стан фіксації ендопротеза і відсталих утворень, в яких він розташований.

Скільки триває реабілітація?

Після виписки зі стаціонару доцільно проконсультуватися з лікарем-реабілітологом, який складе план індивідуальної реабілітації. Під його контролем відновний період буде максимально коротким і безпечним. Більшість активних пацієнтів повертаються до звичного для них способу життя через 6 місяців. До цього часу краще використовувати засоби реабілітації, які мінімізують навантаження на оперовану кінцівку і протезувати тазостегновий суглоб.

Цього не можна робити ніколи!

Незалежно від терміну післяопераційного періоду не можна:

• Користуватися занадто низькими стільцями або унітазом;

• Перехрещувати нижні кінцівки, перебуваючи в положенні лежачи на спині або на боці;

• Різко повертати тулуб при фіксованих кінцівках і тазі;

• Укладатися на бік, чи не помістивши валик між колінами.

Всі наведені дії можуть викликати вивих ендопротеза, який зажадає вправляння в умовах медичного закладу.

Ендопротезування кульшового суглоба - прекрасне досягнення сучасної медицини. Його ефективність залежить, як від правильності виконання операції, так і від дотримання хворими умов реабілітаційного періоду.

Автор статті: кандидат медичних наук Волков Дмитро Сергійович, лікар-хірург