Діарея (пронос) - діагностика, причини і класифікація

Стан, при якому пацієнт виділяє кал занадто рідкої консистенції (рідкий або напіврідкий) зі збільшеною частотою стільця (> 3 разів / добу) і / або в збільшеній кількості (> 200 г / добу).

Причини проносу у людини

1. Механізми

1) порушення всмоктування в тонкому або в товстому кишечнику, викликані:

• а) зменшенням поверхні всмоктування або пошкодженням транспортного механізму в епітелії;
• б) наявністю в просвіті кишечника не всмоктується осмотічноактівніх речовин (осмотична діарея) - викликає перехід рідини в просвіт шлунково - кишкового тракту, згідно осмотическим градієнтом;
• в) прискореним пасажем (прискореної моторикою);

2) збільшення виділення електролітів і води в тонкому або в товстому кишечнику (секреторна діарея), викликане активацією транспортних механізмів в епітелії або волокон кишкової нервової системи:

• а) ендотоксинами;
• б) медіаторами запалення (аденозин, гістамін, серотонін, перекис водню, фактор активації тромбоцитів [ФАТ], лейкотрієни, простагландини, цитокіни) - запальна діарея, як правило, супроводжується також порушенням всмоктування внаслідок пошкодження епітелію і зменшення поверхні всмоктування;
• в) ентерогормонами.

2. Класифікація і причини

1) гостра діарея ( 14 днів):

• а) інфекції шлунково - кишкового тракту або вживання бактеріальних токсинів (> 90% випадків гострої діареї);
• б) побічні ефекти ліків (часта причина неінфекційної діареї) - антибіотики широкого спектру дії, антиаритмічні препарати ( - блокатори, дилтіазем), гіпотензивні засоби (наприклад, інгібітори АПФ, діуретики), нестероїдні протизапальні засоби, теофілін, антидепресанти (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну) , цитостатики, Н2 - блокатори, антацидні препарати (гідроксид магнію), метформін, гормони щитовидної залози, зловживання проносними засобами (припинення їх застосування призводить до припинення діареї протягом 24-48 год);
• в) токсини - отруєння грибами (наприклад, - аманитин, що міститься в блідій негідники), інсектициди (фосфорорганічні сполуки), етиловий спирт, оксид миш`яку;
• г) харчова алергія;
• д) ішемічний коліт, гострий дивертикуліт ободової кишки;

2) хронічна діарея (> 4 тижнів.) - Рідко викликається інфекцією шлунково - кишкового тракту (За винятком хворих з імунною недостатністю), причиною в> 90% випадків є неспецифічні запальні захворювання кишечника, рак ободової кишки або синдром роздратованого кишечника:

• а) секреторна діарея - ліки (часта причина проносні засоби з групи препаратів, що підвищують моторику [бисакодил, антраноіди, алое] та інші [як при гострій діареї]), токсини (хронічне зловживання алкоголем, оксид миш`яку), жовчні кислоти (при порушенні їх всмоктування в кишці, напр., синдром надлишкового бактеріального зростання в тонкому кишечнику, запалення або резекція дистальної частини клубової кишки), коротколанцюгові жирні кислоти (утворюються в товстій кишці як продукт ферментації невсмоктаніх дисахаридов [при непереносимості] і баластних речовин), гормонально активні пухлини ( карциноид, ВІПома, гастринома, аденома товстого кишечника, медулярний рак щитовидної залози, мастоцітоз);
• б) осмотична діарея - ліки (проносні засоби з групи осмотичних речовин [сульфат магнію, поліетиленгліколь, макрогол, лактулоза], антацидні препарати [гідроксид магнію], орлістат, тривале застосування колхіцину, холестираміну, неоміцину, бигуанидов, метилдопи), деякі дієтичні продукти харчування і солодощі, які містять сорбіт, маніт або ксиліт, лактазная недостатність (непереносимість лактози) і недостатність інших дисахаридаз (первинна [вроджена напр., гиполактазия дорослих] або вторинна [напр., внаслідок інфекції і запальних процесів в кишечнику]), синдром короткої кишки, кишкові свищі;
• в) стеаторея - порушення травлення (екскреторна недостатність підшлункової залози [хронічний панкреатит, рак, муковісцидоз], синдром надлишкового бактеріального зростання в тонкому кишечнику, холестатичні захворювання печінки), порушення всмоктування (целіакія, лямбліоз, хвороба Віппла, кишкова ішемія, абеталіпопротеінемія, лімфангіолейоміоматоз кишечника і інші причини ентеропатії з втратою білка;
• г) запальна діарея - неспецифічні запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), мікроскопічний, ішемічний і радіаційний коліт (напр., після променевої терапії органів черевної порожнини), харчова алергія, первинні і вторинні імунодефіцити, пухлини кишечника (наприклад, рак товстого кишечника), ліки (цитостатики, циклоспорин, нестероїдні протизапальні засоби, статини, Н2 - блокатори, тиклопідин, ІПП, препарати золота), кишкові найпростіші (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) і глистяні інвазії;
• д) прискорений пасаж (прискорена моторика - синдром подразненого кишечника, гіпертиреоз, прокинетическим препарати [метоклопрамід, цісапрід]);

3) діарея у хворих на злоякісні пухлини:

• а) при паліативної допомоги часто дуже інтенсивне лікування проносними засобами (часто у хворих з тривалим усунених запором);
• б) інфекції шлунково - кишкового тракту;
• в) цитостатики (найчастіше - фторурацил, іринотекан, мітоміцін), променева терапія черевної порожнини або таза;
• г) ентеральне харчування;
• д) недостатнє виділення панкреатичного соку (стеаторея) протягом пухлини головки підшлункової залози;
• е) порушення всмоктування жирних кислот і жирів (дисахаридазная недостатність) після резекції клубової кишки - діарея, викликана збільшенням надходження води і електролітів в просвіт товстого кишечника;
• е) недостатнє всмоктування води в тонкому кишечнику після тотальної або часткової резекції товстого кишечника (стома, створеної з клубової кишки).

діагностика діареї

В кожному випадку необхідно оцінити ступінь зневоднення. Якщо не виявлено характерних симптомів і не має анамнестичних даних, що вказують на неінфекційну причину (наприклад, ліки) слід припустити, що гостра діарея викликана шлунково - кишковою інфекцією або харчовим отруєнням. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, незважаючи на адекватне лікування, і діарея триває (> 10-14 днів) або епізоди діареї часто повторюються розгляньте причини хронічної діареї та проведіть відповідну діагностику.

При хронічній діареї слід оцінити вид калу і характер діареї, допоможе попередньо звузити список можливих причин. Пацієнт залишається натщесерце, щоб визначити характер діареі- остаточним підтвердженням є визначення концентрації натрію (Naкал), осмолярності (осмолярність [мОсм / л] = осмолярність калу, визначена осмометром - 2 [Naкал + ккал] або 280 - 2 [Naкал + ккал ]) і вміст залишкових речовин в калі (норма lt; 0,25%). Слід виключити псевдодіарею - часте виділення малих кількостей рідкого, коричневого калу, як правило, з нетриманням калу, пов`язане з переповненням і розтягуванням ободової кишки, викликане обтурацією прямої кишки каловими масами протягом важкого запору або звуженням сигмовидної кишки (рідше - прямої кишки) з приводу органічних змін, в т.ч. пухлин.

1. Секреторна діарея: стілець в дуже великій кількості (навіть до кількох літрів на добу), водянисті, що містять натрій в концентрації> 70 ммоль / л і характеризуються низькими показниками осмолярності (lt; 50 мосм / л). Як правило, без болю в животі. Якщо хворий залишиться натщесерце, це не зменшить кількості і обсягу стільця (діарея будить хворого вночі). Виняток становлять стану після резекції кишечника і кишкові свищі (анатомічний або функціональний синдром короткої кишки), в ході яких діарея посилюється при перорального або ентерального харчування.

2. Осмотична діарея: стілець характеризуються високими показниками осмолярності (> 125 мосм / л) і концентрацією натрію lt; 70 ммоль / л. Пінистий і профузний кал з pH lt; 5,5, що містить> 0,5% редукуючих речовин, є симптомом порушення травлення дисахаридов. Осмотична діарея зупиняється натщесерце і після припинення вживання осмотично активної речовини.

3. стеаторея: Жирні, блискучі, що мажуть стілець, важко змиваються водою з унітазу, з гнильним запахом.

4. Запальна діарея: може проявлятися наявністю крові в калі, великою кількістю лейкоцитів і / або позитивним результатом дослідження на наявність лактоферину в калі. Може супроводжуватися системними симптомами запальної реакції (лихоманка, підвищення концентрації білків гострої фази [напр., СРБ], підвищення ШОЕ) або периферичної еозинофілією (напр., При алергічної діареї) і гіпоальбумінемія.

5. Зневоднення: основне ускладнення гострої і хронічної діареї. Від його мірою залежить вибір методу і інтенсивності лікування розчинами (п / о або в / в, амбулаторно або стаціонарно, обсяг розчинів, який необхідно ввести). Точним є порівняння нинішньої маси тіла хворого з останнім (недавнім) зважуванням перед захворюванням - тяжкість зневоднення виражається у відсотках зниження маси тіла, що визначає об`єм рідини, яку необхідно ввести в фазі регідратації. Ступінь зневоднення також оцінюється на основі клінічних симптомів.

Ступеня зневоднення:

• 1) без ознак зневоднення (втрата lt; 3% маси тіла) - не має суб`єктивних та об`єктивних ознак зневоднення;
• 2) легкий (втрата 3 - 5% маси тіла) - посилена спрага (не виникає у людей похилого віку з порушенням спраги), сухість слизової оболонки порожнини рота;
• 3) помірне, середнього ступеня (втрата> 5-9% маси тіла) - чітко посилена спрага, суха слизова оболонка ротової порожнини, синці під очима, олигоурия, ортостатичнагіпотензія, подовження (> 1,5-2 с) капілярного наповнення на нігті [часу капілярного повернення на нігтьової фаланги] (найбільш чутливий симптом: слід затиснути нігтьову пластинку з метою анемизации кровоносних судин, а потім звільнити натиск, рожевий колір повинен з`явитися протягом lt; 1,5 с), шкірна складка повільно розгладжується (обстеження шкіри черевної стінки);
• 4) важке ( 9% маси тіла) - ознаки зневоднення середнього ступеня і додатково ознаки гіповолемічного шоку.

6. Порушення електролітного обміну і метаболічний ацидоз: виконуються відповідні обстеження в разі хронічної діареї та коли спостерігається внутрішньовенна регідратація.

симптоматичне лікування

1. Показання до госпіталізації (Необхідність в / гідратації):

• 1) важка ступінь зневоднення (втрата> 9% маси тіла або симптоми гіповолемічного шоку);
• 2) симптоми зневоднення у хворого похилого віку - пацієнти часто не відчувають спраги і вживають занадто мала кількість рідини;
• 3) важкий загальний стан хворого;
• 4) стану, які не дозволяють застосовувати пероральну регідратацію - персистирующее блювота, паралітична кишкова непрохідність;
• 5) безуспішність пероральної регідратації (посилення симптомів зневоднення, незважаючи на прийом адекватного кількості пероральних регідратаціонних розчинів або труднощі з прийомом необхідної кількості рідини).

2. регидратация - основний метод симптоматичного лікування діареї. У більшості хворих з зневодненням легкого або помірного ступеня (втрата 9% маси тіла) регідратацію можна проводити перорально в амбулаторних умовах або вдома. З цією метою використовується пероральний глюкозо - електролітний Регидратационная розчин (ПРР), в якому концентрація натрію становить 60 ммоль / л, глюкози 74-111 ммоль / л, а осмолярність 200-250 мосм / л (Гіпоосмолярна ПРР: Орсаліт, Хумана Електроліт) . Краще переноситься холодний ПРР (охолоджений в холодильнику) при частому застосуванні в невеликих порціях. Регидратационная терапія проводиться в 2 етапи:

1) відновлення дефіциту рідини (регідратація) - в перші 3-4 год призначається виключно ПРР в обсязі, рівному певної втрати маси тіла (пацієнт повинен випивати досить, щоб втамувати спрагу):

• а) якщо немає ознак зневоднення - до 20 мл / кг маси тіла;
• б) легке зневоднення - 40 мл / кг маси тіла;
• в) зневоднення середнього ступеня - 70 мл / кг маси тіла;
• г) визначений обсяг потрібно збільшити в залежності від поточних втрат рідини: додатково 5 мл / кг маси тіла після кожного рідкого калу або епізоду блювоти.

Важке зневоднення (втрата> 9% маси тіла) або симптоми шоку негайна госпіталізація і в / в інфузія кристалоїдів (розчин Рінгера, 0,9% NaCl). Після стабілізації стану хворого відновлюють певний дефіцит рідини - в залежності від ступеня поліпшення - далі в / в або перорально у вигляді ПРР.

2) підтримуючу терапію - вона продовжує приймати ПРР з метою відновлення поточних втрат води і електролітів з калом і блювотою і почати харчування (реаліментація). Додатково пацієнт повинен пити ПРР або нейтральні розчини (без обмежень до моменту втамування спраги) в обсязі, що дорівнює добової потреби в рідині (після вирахування обсягу спожитої їжі). ПРР приймають до моменту припинення діареї.

3. Лікування інших порушень - якщо необхідно (зазвичай у хворих з важким зневоднюванням), слід лікувати метаболічний ацидоз, гипернатриемия, гіпонатріємії, гіпокаліємії, гіпокальціємії, гіпомагніємії. Найбільш поширеним є изотоническое зневоднення. При хронічній діареї показано повноцінне харчування, усунення дефіциту вітамінів і мікроелементів.

4. Протидіарейні ЛЗ

1) лоперамид п / о (Імодіум, Лоперамід, Стоперан, Лопераміду гідрохлорид, Лопедіум) - похідне опадів, уповільнює перистальтику кишечника, збільшує всмоктування води, зменшує кількість випорожнень. Розглядається як додатковий засіб у хворих з водянистою діареєю, що протікає без лихоманки або з незначною лихоманкою. Добре переноситься підлітками і дорослими, низький ризик виникнення побічних явищ. Лікування починають з 4 мг одноразово п / о, а потім по 2 мг після кожного рідкого калу (більше 8 мг / добу - в разі лікування тільки протягом 2 днів - 16 мг / добу). Протипоказаний при кров`яних проносі або високій температурі тіла. Морфін, застосовуваний для усунення болю, одночасно зупиняє діарею;

2) октреотид (Сандостатин) - застосовується для симптоматичного лікування діареї, пов`язаної з хіміотерапією, синдромом Золлінгера - Еллісона, карциноид, ілеостоміей, свище, кишкової непрохідності, при хронічній діареї у хворих на СНІД. Зменшує вісцеральний кровотік, знижує секрецію і нормалізує перистальтику кишечника. Призначається в тривалій інфузії п / ш, зазвичай - 300-600 мкг / добу (можна змішувати в шприці з морфіном, галоперидолом, мідазоламом (Фульсед), Гіосцин).