Запор - діагностика, причини і лікування запору

Занадто мала частота стільця ( 2 / тіж.-Важкий запор - це 2 стільці в місяць) або тверді випорожнення, що виділяються із зусиллям, часто, з почуттям неповного випорожнення.

причини запору

1) ідіопатичний запор (Має органічні причини захворювання-частий тип запорів, що діагностується у> 90% пацієнтів): функціональний (часта причина хронічного запору), З уповільненим пасажем (т.зв. інертна ободова кишка або невідповідна пропульсивна сила), диссинергія м м`язів тазового дна (парадоксальний спазм або відсутність релаксації м`язів тазового дна під час дефекації);

2) хвороби товстого кишечника: синдром подразненого кишечника (форма із замком), дивертикулез, рак та інші новоутворення, звуження протягом різних запалень (хвороба Крона, ішемічне запалення, туберкульоз), грижа, заворот;

3) хвороби ануса і прямої кишки: звуження ануса, рак, гемороіди, тріщина ануса, випадання прямої кишки, дивертикул прямої кишки;

4) ЛЗ: анальгетические (опіоїди, нестероїдні протизапальні ЛЗ) антихолінергічні, антидепресанти (наприклад, амітриптилін), протисудомні (напр., Карбамазепін), протипаркінсонічні (з допаминергической дією), ліки, що містять кальцій або алюміній, препарати заліза, антигіпертензивні ( - блокатори, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, клонідин), антагоністи рецептора 5 HT3, пероральні контрацептіви- також зловживання проносними ліками може викликати або посилити запор;

5) захворювання малого таза: Пухлини яєчника і матки, ендометріоз;

6) хвороби периферичної нервової системи: хвороба Гіршпрунга, хвороба Шагаса, нейропатія (напр., Діабетична), кишкова псевдообструкція;

7) захворювання ЦНС: судинні хвороби мозку, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, посттравматичний пошкодження головного або спинного мозку, пухлини спинного мозку;

8) захворювання ендокринних залоз і метаболічні хвороби: цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, феохромоцитома, порфірія, уремія, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія;

9) вагітність;

10) психічні захворювання: депресія, анорексія;

11) захворювання сполучної тканини: системна склеродермія, дерматополимиозит.

діагностика запору

Якщо запор - це новий симптом, необхідна особливо ретельна діагностика.

1. Суб`єктивне і об`єктивне обстеження: слід встановити частоту стільця, вид стільця, тривалість запору, проблеми, пов`язані з виведенням калу (відсутність почуття до дефекації і раптова потреба стільця, частіше спостерігаються при функціональному запорі і з уповільненим пасажем, при діссінергіі м`язів тазового дна частіше скарги на стілець із зусиллям, відчуття неповного випорожнення і необхідність ручного посібники під час спорожнення), наявність супутніх симптомів (наприклад, лихоманка, домішок крові в калі, біль в животі [його зникнення після дефекації може вказувати на синдромом подразненого кишечника], блювота), актуальні і перенесені хвороби, що застосовуються ЛС- також важливо оцінити психічний стан, наявність симптомів ендокринних хвороб і захворювань нервової системи, що протікають із замками, обстеження пальцем per rectum оцінці напруги анального сфінктера (також при потягу до дефекації, при функціональних запорах і функціональних порушеннях дефекації кал залягає в прямій кишці), наявність тріщин і виразок, гемороїдальних вузлів і випадання прямої кишки. Тривожні симптоми, які вказують на ймовірність органічної причини: лихоманка, зниження маси тіла (Не з метою схуднення), кров в калі (виявляється візуально чи прихована), анемія, зміни при об`єктивному обстеженні (наприклад, пухлина в черевній порожнині, зміни в анальної області), біль в животі, пробуджує пацієнта вночі, сімейний анамнез, що вказує на рак товстого кишечника або неспецифічні коліти.

2. Допоміжні дослідження:

• лабораторні аналізи крові: ШОЕ, СРБ, загальний аналіз крові, рівень електролітів в плазмі, глюкози, креатиніну і сечовини, ТТГ;
• прихована кров у калі;
• ендоскопічне та РГ обстеження товстого кишечника - колоноскопія обов`язкове у осіб> 50 років або при супутніх тривожних симптомах з метою раннього виявлення раку товстого кишечника-тест пасажу по товстому кишечнику міченого харчового продукту;
• манометр ануса і прямої кишки;
• дефекографія і електроміографія м`язів дна малого таза;
• біопсія прямої кишки: при підозрі хвороби Гіршпрунга.

Дослідження функції товстого кишечника і анального отвору (манометр, дефекографія, тест пасажу по товстому кишечнику міченого харчового продукту) показані у хворих зі стійким але не реагує на стандартне лікування идиопатическим запором, зазвичай викликаним диссинергія м`язів тазового дна або - рідше - інерції ободової кишки (невідповідною пропульсивной силою).

3. Діагностичні критерії ідіопатичного запору:

• немає симптомів, які вказували б на органічну причину (або її виключили з допомогою досліджень);
• запор з`явився 6 міс. і тривав протягом останніх 3 міс. ;
• не повні діагностичні критерії синдрому роздратованого кишечника. Підтипи: подовжений час пасажу товстого кишечника інертна ободова кишка-правильний пасаж при порушеннях функції ануса і / або тазового дна диссинергія м`язів тазового дна- правильні результати пасажу і манометр функціональний запор.

лікування запору

У кожному разі - етіотропне лікування, якщо можливо. Якщо в прямій кишці залягають калові маси обов`язково спочатку слід очистити пряму кишку, використовуючи фосфатні клізми р / або макрогол, при необхідності, ручне видалення (після попередньої седації).

1. нефармакологічними лікування (перший етап лікування):

• дієта - необхідно збільшити кількість харчової клітковини в раціоні до 20-30 г / добу в декількох денних порціях в вигляді, напр., Пшеничних висівок (3-4 столові ложки = 15-20 г), мюслі (80 г = 5 г) або фруктів (3 яблука або 5 бананів або 2 апельсини = 5 г) - основний метод лікування функціональних запорів, допоміжне значення при запорах з уповільненим кишковим пасажем. Необхідно збільшити кількість вживання рідини до> 3 л / сут. У разі непереносимості клітковини (метеоризм, бурчання і переливання в животі, гази, дискомфорт, спастичний біль живота) слід зменшити її добове кількість або застосувати інші гідрофільні кошти, що збільшують обсяг калу (напр., Препарат подорожника піщаного) або осмотичні проносні ЛЗ. Не слід застосовувати при діссінергіі м`язів тазового дна (підсилюють симптоми) і при мегаколоні;
• зміна стилю життя - слід порадити систематичну фізичну активність і регулярні спроби спокійній дефекації протягом 15-20 хв, без посилених потуг, завжди вранці після сніданку. Пацієнт не повинен затримувати стілець. У госпіталізованих хворих і при паліативному догляді потрібно замінити судно на крісло з унітазом;
• необхідно скасувати всі ЛЗ, які можуть викликати запори (якщо можливо);
• тренування дефекації (біологічний зворотний зв`язок) - основний метод лікування диссинергія м`язів тазового дна.

2. Фармакологічна лікування : Застосовується додатково в разі неефективності нефармакологических методів. Починати слід з осмотических і стимулюючих ЛЗ. Тип ЛЗ і дозу необхідно підбирати індивідуально, методом проб і помилок- якщо ефект незадовільний при монотерапії, потрібне поєднання 2 ЛЗ з різних груп. Слід продовжувати лікування протягом 2-3 міс., А в разі неефективності призначити функціональне обстеження товстого кишечника. При діссінергіі м`язів тазового дна призначають осмотичні препарати (наприклад, гліцерин або поліетиленгліколь) і періодично клізми з метою очищення прямої кишки від залягає калу (ЛЗ, що збільшують обсяг калу, а також стимулюючі засоби, підсилюють симптоми). У пацієнтів із злоякісними пухлинами не слід застосовувати ЛЗ, збільшують обсяг калу. При запорі, викликаному опадами, необхідно призначити стимулюючі і осмотичні препарати, а при стійких запорах при лікуванні морфіном слід спробувати замінити його іншим опиоидом, який рідше викликає запори (трамадол, фентаніл, метадон, бупренорфін). Повторні клізми (фосфатні, або 100-200 мл 0,9% розчину NaCl) застосовуються при тривалому запорі, стійкому до фармакологічного лікування, або в разі непереносимості пероральних проносних засобів. Не можна призначати з цією метою ні теплу воду, ні воду з милом (подразнює слизову оболонку кишечника).