Хронічна ішемія нижніх кінцівок - лікування, діагностика і симптоми

Стан, при якому надходження кисню до тканин нижніх кінцівок недостатньо, внаслідок хронічного порушення кровотоку в артеріях. 97% випадків причиною є атеросклероз артерій нижніх кінцівок-.

Симптоми хронічної ішемії нижніх кінцівок

1. Суб`єктивні симптоми: спочатку симптоми відсутні, згодом - швидка стомлюваність кінцівок, підвищена чутливість до холоду, парестезії. Найчастіше пацієнти звертаються до лікаря з приводу переміжної кульгавості, є болі, які виникає досить регулярно після певного м`язової навантаження (проходження певної дистанції). Біль (іноді описується пацієнтами як відчуття оніміння, затвердіння м`язів) в м`язах нижче місця стенозу / оклюзії артерії, іррадіює, змушує пацієнта зупинитися і спонтанно зникає через кілька десятків секунд або кілька хвилин відпочинку. Найчастіше біль локалізується в м`язах гомілки. Кульгавість стопи (глибокий біль в середній частині стопи [короткі м`язи стопи]) виникає рідко, частіше - при облітеруючому тромбангіїті (хвороби Бюргера) і при цукровому діабеті. У пацієнтів з обтурацією аорти або клубовихартерій може розвинутися синдром Леріша - кульгавість, відсутність пульсу в пахових складках, еректильна дисфункція.

2. Об`єктивні симптоми: шкіра стоп бліда або цианотическая (особливо, у вертикальному положенні), холодна, на пізніх стадіях - з трофічними змінами (депігментація, втрата оволосіння, виразки і некроз) - м`язова атрофія, слабкий, відсутня або асиметричний пульс на артеріях, нижче стенозу / оклюзії, іноді - судинний шум над великими артеріями кінцівок. На нижніх кінцівках пульс оцінюють на артеріях: дорсальній артерії стопи (на тилу стопи між I і II кістками плесна, у 8% здорових людей не визначається), заднійвеликогомілкової (по медіальної щиколоткою), підколінної (в підколінної ямці), стегнової (в паху , відразу нижче пахової зв`язки).

ДІАГНОСТИКА

допоміжні дослідження

1. кісточкових-плечовий індекс (син. Індекс кісточка - плече, ІКП): співвідношення систолічного тиску, який вимірюється за допомогою датчика постійнохвільового допплеру на стопі, і систолічного тиску, виміряний на плечі (якщо тиск на верхніх кінцівках відрізняється, то береться до уваги вище ) - в нормі 0,9-1,15- 1,3 вказує на патологічну жорсткість судин (наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом). 0,9 свідчить про наявність стенозу (при критичній ішемії, як правило, становить lt; 0,5). В разі. якщо неможливо стиснути артерії гомілки внаслідок їх жорсткості пальці-плечовий індекс (ППІ): принцип вимірювання аналогічний ІКП, вимірювання систолічного тиску виконується на великому пальці ноги-тиск, виміряний на великому пальці ноги, в нормі, нижче на 10 мм рт. ст. від тиску на рівні лодижек- 0,7 - низькі значення вказують на можливу ішемію нижньої кінцівки. "> в нормі ІПП.

2. Маршовий тест на біговій доріжці: в разі діагностичних сумнівів, особливо при граничних значеннях ІКП, а також з метою об`єктивізації дистанції до появи кульгавості, ІКП вимірюється перед фізичним навантаженням і на висоті навантаження- якщо причиною болю, яка змушує припинити тест, є ішемія , то тиск на рівні щиколоток після фізичного навантаження має бути значно нижче, ніж перед вантаженням (часто lt; 50 мм рт. ст.).

3. Візуалізаційні методи: УЗД артерій - базовий метод початкової діагностики при відборі пацієнтів до інвазивного лікування, а також для моніторингу результатів хірургічного лікування (прохідності протезів і анастомозів) і ендоваскулярних втручань. Ангио-КТ і ангіо- МРТ дозволяють оцінити всю судинну систему і різновиди змін в стінці, а також підібрати для пацієнта відповідну инвазивную процедуру- Не застосовуйте для скринінгових обстежень.

Артеріографію виконують в разі діагностичних сумнівів або при лікуванні.

діагностичні критерії

На підставі суб`єктивних і об`єктивних симптомів, а також значення ІКП (можливо з виконанням маршового тесту). 1,40 застосуєте альтернативні методи (наприклад, ІПП або допплеровское картування потоків). "> Якщо не вдається виконати компресіїартерій на рівні щиколоток або ІКП> 1,40 застосовувати альтернативні методи (наприклад, ІПП або допплеровское картування потоків). Критична ішемія кінцівки діагностується у пацієнта з хронічною ішемією, коли з`являється біль в спокої, некроз або виразка (III / IV ступінь за класифікацією Фонтейна).

Диференціальний діагноз

1. Причини хронічної ішемії нижніх кінцівок, крім атеросклерозу: облітеруючий тромбангіїт, коарктація аорти, хвороба Такаясу, перенесена механічна травма артерії, радіаційне пошкодження артерії (особливо, клубовихартерій після радіотерапії пухлин черевної порожнини або таза), периферичні емболії (емболіческій матеріал може відбуватися з серця [фібриляція передсердь, недолік мітрального клапана] або проксимального відділу артеріальної [напр., з аневризми аорти] - як правило, виникає гостра ішемія), «тромб-наїзник» підколінної артерії, компресія кістою структур підколінної ямки (кіста Бейкера), Аневризма підколінної артерії (з вторинної периферичної емболією), фіброзна дисплазія внутрішньої клубової артерії, pseudoxanthoma elasticum, додаткова стегнових артеріях (a. Ishiadica), клубової синдром у велосипедистів.

2. Диференціальний діагноз переміжної кульгавості: невралгія сідничного нерва, артроз тазостегнового суглоба, захворювання вен (біль в спокої, що посилюється у вечірній час і часто зникає при незначного м`язового навантаження).

Лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок

1. Тактика лікування встановлюється індивідуально в залежності від тяжкості захворювання, загального стану і віку пацієнта, рівня його активності (в т.ч. професійної) і супутніх захворювань.

2. Лікування включає:

• 1) вторинну профілактику серцево-судинних захворювань;
• 2) лікування, збільшує дистанцію до виникнення переміжної кульгавості - нефармакологические, фармакологічні та інвазивні методи.

нефармакологічне лікування

1. Зміна способу життя, яка необхідна для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань-дуже важливо припинити куріння.

2. Регулярна тренувальна ходьба: збільшують дистанцію до виникнення переміжної кульгавості- інтенсивність маршу повинна відповідати можливостям пацієнта (не може викликати болі) - можете рекомендувати пацієнту, напр., 3 км прогулянки або 10 км їзди на велосипеді ежедневно- позитивний ефект зникає після припинення тренувань, тому необхідно їх постійно виконувати.

фармакологічне лікування

1. З метою профілактики серцево-судинних інцидентів кожен пацієнт повинен тривалий час приймати антитромбоцитарних ЛЗ - ацетилсаліцилову кислоту 75-150 мг / сут, а в разі протипоказань - клопідогрель 75 мг / добу (препарати табл. 2.5-7) або тиклопідин 250 мг 2 в день, а також статини, які додатково можуть продовжити дистанцію до появи кульгавості.

2. Ефективність медикаментів по подовженню дистанції до появи кульгавості незначна (наприклад, цілостазол (і) і Нафтидрофурил [Дузофарм, Енелбін]) або менш імовірною (L-карнітин, пентоксифілін). Використання буфломеділа обмежена, враховуючи побічні дії і невизначену користь.

3. При критичної ішемії нижніх кінцівок у пацієнтів, яким неможливо провести інвазивну реваскуляризації або у яких інвазивне лікування виявилося неефективним, можете застосувати стабільний аналог простацикліну - ілопрост (Іломедін) або простагландин Е1 - алпростаділ альфадекс (Алпростан, ВАП 20 Вазапростан) 40 - 60 мкг / добу в / в.

інвазивне лікування

1. Показання: критична ішемія нижніх кінцівок (ІІІ і IV ступінь за класифікацією Фонтейна), зміни в проксимальних відрізках артерій при ІІ ступеня, за класифікацією Фонтейна, коротка дистанція до появи кульгавості (ІІБ ступінь, за класифікацією Фонтейна), а також, коли дистанція до появи кульгавості унеможливлює виконання професії або самообслуговування, а консервативне лікування виявилося неефективним.

2. Методи лікування: черезшкірні ендоваскулярні процедури (з імплантацією стента або без), хірургічне лікування (імплантація обхідного шунта, рідше - ендартеректомія).

3. Після операції: після імплантації металевого стента нижче паху рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + клопідогрель) протягом 1 міс. У разі підвищеного ризику тромбозу шунта (напр., Перенесений епізод тромбозу, поліцитемія), показана тривала антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (АВК) (аценокумарол або варфарином). Клінічний контроль і УЗД - через 1, 3 і 6 міс. після операції, в подальшому - кожні 6 міс.