Ідіопатичний мієлофіброз - діагностика і лікування

Неопластичне мієлопроліферативні захворювання, характеризується анемією, омолодженням клітин гранулоцитарного ряду, фіброзом кісткового мозку, спленомегалією і появою екстрамедулярних вогнищ кровотворення. Етіологія невідома.

Клінічна картина І ТИПОВЕ ПРОТЯГОМ

• 1. Загальні симптоми: загальна слабкість (у 50-70% хворих), відсутність апетиту (у lt; 20%), втрата маси тіла, субфебрилітет, задишка, тахікардія, нічна пітливість, свербіж, кістково-суглобний біль (переважно нижніх кінцівок), виснаження.
• 2. Симптоми, пов`язані з Миелофиброз і екстрамедулярним кроветворением: спленомегалія (на момент встановлення діагнозу у> 90% хворих, у 2/3 - значне), може викликати набряк нижніх кінцівок внаслідок компресії вен, здуття, біль при інфаркті селезінки збільшення розмірів печінки (у 40-70%), вторинна гіпертензія- тромбоцитопенічна пурпура, симптоми анемії, прояви, пов`язані з Екстрамедулярні вогнищами кровотворення - частіше в грудному відділі хребта (компресія спинного мозку), лімфатичних вузлах, плеврі (рідина в плевральній порожнині), легких (легенева гіпертензія), перикарді, очеревині (асцит), шкірі (вузлики), сечовому міхурі (дизурія).
• 3. Типовий хід: спочатку - бессімптомное- прояви наростаючої анемії, тромбоцитопенії та мієлоїдної метаплазії в селезінці і печінці. На термінальній стадії домінує печінкова недостатність. Середня тривалість життя 5 років. У 20% хворих розвивається трансформація в AML.

ДІАГНОСТИКА

допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: Нормоцитарна анемія- зменшено кількість лейкоцитів, або дещо збільшена, може бути в норме- кількість тромбоцитів може бути збільшена (в префібротічній фазі), в нормі або зменшена (на пізніх стадіях хвороби), порушення морфології та функції тромбоцітов- в мазку Анізія і пойкилоцитоз ерітроцітов- виявляють каплевидной еритроцити, а також еритробласти і молоді гранулоцитарні форми (лейкоерітробластоз).

2. Дослідження кісткового мозку саме тільки цитологічне дослідження зазвичай не дозволяє встановити діагноз. На початкових етапах кістковий мозок гіперклітінній з наявністю атипових мегакариоцитов, пізніше, в фазі миелофиброза і склерозування, провести аспірацію зразка не удается- необхідна трепанобиопсия - виявляє збільшену кількість ретикулярних і колагенових волокон, нечисленні залишкові осередки кровотворення.

3. Молекулярні дослідження: мутація V617F гена JAK-2 (в 50%) або мутація гена MPL. Негативний результат BCR-ABL.

діагностичні критерії

Обов`язкова наявність всіх великих критеріїв і 2-х малих.

1. Великі критерії:

• 1) типова картина трепанобіоптате;
• 2) виключення істинної поліцитемії, CML, MDS та інших пухлинних захворювань мієлоїдного ряду;
• 3) наявність мутації V617F гена JAK -2 чи іншого клонального маркера, а якщо їх не виявлено - відсутність ознак вторинного миелофиброза, як прояви інших онкологічних або запальних захворювань (реактивний миелофиброза).

2. Малі критерії:

• 1) лейкоерітробластоз в периферичної крові;
• 2) підвищення ЛДГ в сироватці;
• 3) анемія;
• 4) спленомегалія.

Диференціальний діагноз

• 1. Миелофиброз при інших пухлинних захворюваннях: істинна поліцитемія, есеціальна тромбоцитемія, CML, гостра мегакаріобластний лейкемія, гострий панміелоз з Миелофиброз, MDS, CMML, волосістоклітінна лейкемія, множинна мієлома, лімфома Ходжкіна і деякі метастази солідні пухлини (рак молочної залози, рак передміхурової залози, недрібноклітинний рак легенів).
• 2. Миелофиброз при захворюванні не пухлинного характеру: хвороба Паджет, вторинний гіперпаратиреоз з дефіцитом вітаміну D або ниркова остеодистрофія, ВКВ, рідше інші системні захворювання сполучної тканини, туберкульоз, сифіліс, хронічне отруєння бензолом.

Лікування ідіопатичної Мієлофіброз

Крім allo-HCT лікування повинно паліативний характер і не продовжує тривалість життя. Вибір терапії залежить від передбачуваної тривалості життя, оціненої за допомогою прогностичної класифікації DIPSS плюс, використовуваної як при діагностиці, так і в перебігу захворювання (8 факторів ризику: вік> 65 років, загальні симптоми, Hb lt; 10 г / дл, лейкоцитоз> 25 000 / мкл, відсоток циркулюючих бластів 1%, залежність від трансфузій еритромаси, тромбоцитопенія lt; 100 000 / мкл, несприятливий каріотип). Безсимптомних пацієнтів з групи низького або середнього ризику 1 (0 або 1 з перерахованих вище факторів) можна залишити без лікування. У разі виникнення симптомів можливо симптоматичне лікування. У пацієнтів з посереднім 2 або високим ризиком ( 2 з перерахованих вище факторів ризику) застосовують allo-HCT або ліки, які проходять клінічні випробування (інгібітори JAK), при відсутності такої можливості - симптоматичне лікування.

• 1. Аllo-HCT: єдиний метод, що дає шанс повністю вилікувати хворого, рекомендований для пацієнтів з передбаченим терміном життя lt; 5 років (група високого або середнього ризику 2), залежних від трансфузій еритромаси і з несприятливими цитогенетическими аберацією. Відсоток 5-річної виживаності після міелобляційноі allo-HCT, рекомендованої пацієнтам до 45 років, становить 45-50%.
• 2. Ціторедукційна терапія: (в менших дозах, ніж при інших мієлопроліферативних пухлинах): показана хворим з лейкоцитозом, тромбоцитозом з клінічними симптомами, значною спленомегалією і при важких загальних симптомах. Застосовується гідроксисечовиною (препарат першого вибору), мелфалан, бусульфан, кладрибін або IFN- .
• 3. Лікування анемії (Hb lt; 10 г / дл): стимулятори еритропоезу, андрогени (даназол, тестостерону енантан, флуоксиместерон), ГК (преднізолон), талідомід, леналідомід (у пацієнтів з делецией 5q-).
• 4. Спленектомія: показана при значно збільшеній / болючою селезінці, резистентної до ціторедукційного лікування гемолітичної анемії, що залежить від трансфузии еритромаси, портальної гіпертензії з клінічними симптомами. Смертність 5-10%.
• 5. Опромінення селезінки: покази такі ж, як і для спленектомії, крім того, лікування больового синдрому при інфаркті селезінки.
• 6. Опромінення симптоматичних вогнищ кровотворення поза кістковим мозком.
• 7. Інгібітори JAK (напр., Руксолітініб): у пацієнтів з клінічно значущою спленомегалией і важкими загальними симптомами, резистентними до ціторедукційного лікування.
• 8. Трансфузії еритромаси: мало ефективні внаслідок гіперспленізму.

МОНІТОРИНГ

Загальний аналіз крові кожні 2-3 міс.

ПРОГНОЗ

Найбільш несприятливий серед всіх мієлопроліферативних захворювань. Середній термін виживання залежить від групи ризику: від 15,4 року в групі низького ризику до 1,3 року в групі високого ризику. Більшість хворих помирають з приводу інфекцій, кровотеч або трансформації в лейкемію.