Гостра пневмонія у дітей

Гостра пневмонія - інфекційне запальне ураження легень, що характеризується інтоксикаційним синдромом, дихальною недостатністю, наявністю локальних крепитирующих хрипів, укороченням перкуторного звуку і інфільтративних змін.

Етіологія гострої пневмонії

Етіологія бактеріальна або вірусна. Вірусна етіологія зустрічається рідко. З вірусів треба зауважити вірус грипу, парагрипу, кору, респіраторно-синцитіальних вірус, аденовіруси та ін .. В більшості випадків віруси відіграють провокує і патогенетичну роль. Вони знижують імунологічну реактивність, викликають некротичні зміни епітелію дихальних шляхів, готують їх для нашарування бактеріальної інфекції. Серед бактеріальних збудників є пневмококи, гемофільна паличка, стафілококи, паличка грипу. У новонароджених збудником пневмонії є стафілокок, стрептокок, синьогнійна і кишкова палички. Велика роль в етіології пневмонії у недоношених новонароджених микоплазменной інфекції, хламідій, клебсієли, лістерій, псевдомонад, цитомегаловірус, гемофільної палички та пневмоцист. Важкий перебіг пневмоній при мікс-інфекції: вірусно-вірусна, вірусно-бактеріальна, вірусно-мікоплазменна, бактеріально-бактеріальна. Треба зауважити тяжкість коклюшно-синьогнійної пневмонії. Останнім часом зросла роль опортуністичної інфекції. Микоплазменная, пневмоцистна, хламідійна і кандидозная пневмонії вже не є рідкістю, як раніше. Нозокоміальних пневмонії викликають лікарняні штами мікрофлори, резистентна до антибіотиків (кишкова і синьогнійна палички, ентеробактерій, протей та ін.) ..

Патогенез гострої пневмонії

Збудник в легені проникає двома шляхами: аеробронхогенно і гематогенно (метастатична пневмонія). Початкові зміни знаходять переважно у респіраторних бронхіолах і навколо них (лобулярная пневмонія). У разі розповсюдженння процесу в межах одного сегмента виникає сегментарна пневмонія, а при бурхливому поширенні запалення в межах частки легких - часткова (крупозна) пневмонія. У дітей раннього віку патологічний процес, як правило, сегментарний характер. Запальна інфільтрація бронхів, набряк слизової оболонки, бронхоспазм перешкоджають доступу повітря в альвеоли. Запальний набряк альвеол (альвеоліт), дефіцит сурфактанту порушують дифузію через альвеолярну стінку. Спостерігаються мікроателектази і вікарний емфізема, які ускладнюють газообмін. Наслідком цього є зниження легеневої вентиляції, гіпоксемія. Гипоксемия супроводжується респіраторним ацидозом, гіперкапнією, яка збуджує дихальний центр. Спостерігаються симптоми компенсаторної захисту: задишка, тахікардія, зміни периферичної циркуляції, активація транспортної функції еритроцитів. Гипоксемия і інтоксикація призводять до зниження активності тканинних дихальних ферментів, виснаження запасів вітамінів, які є коферментами. У разі тяжкої форми і несприятливого перебігу пневмонії компенсаторні реакції швидко слабшають, розвиваються симптоми гіпоксії, кисневого голодування тканин. Клітини організму втрачають здатність засвоювати кисень, встановлюється анаеробний тип обміну. У тканинах накопичується молочна кислота та інші продукти (метаболічний ацидоз), активуються процеси перекисного окислення ліпідів. Страждає гемодинаміка, в першу чергу, мікроциркуляція. Порушуються функції центральної нервової системи, серця, печінки, нирок, наднирників та інших органів і систем. Змінюються всі види обміну речовин, зниження показників клітинного і гуморального імунітету. Обтяжується дихальна недостатність.

Дихальна недостатність при гострій пневмонії буває 3 ступенів. При першого ступеня дихальної недостатності ураження легень компенсується гіпервентиляцією, відсутні розлади акту дихання: задишка без участі допоміжних м`язів, в спокої вона відсутня ціаноз непостійний, є блідість обличчя, АТ нормальний, тахікардія. Поведінка не змінено, з часом спостерігається занепокоєння. МОК дихання (ХОД) збільшений, дихальний еквівалент (ДЕ) підвищено. Обсяг дихання (ОД) дещо знижений. Газовий склад крові в спокої не змінений або перенесення кров`ю кисню помірно знижений (на 10%), при диханні киснем зростає до норми, є не на гиперкапния або напруга СО2 в нормі, змін КОС немає. Ставлення пульсу до числа диханні 2,5: 1. При другого ступеня недостатності є клінічні і лабораторні ознаки порушення зовнішнього дихання гемодинаміки, однак вони субкомпенсованим. Відзначається задишка в спокої, дихання з участю допоміжних м`язів, є втягування міжреберних проміжків і надгруднінной ямки, відзначається тахікардія, періоральний ціаноз, постійний акроціаноз, які не зникають при диханні киснем, але відсутні при перебуванні дитини в кисневому наметі. Спостерігається генералізована блідість нігтьового ложа, АТ підвищена. Поведінка хворого змінено: млявість, зниження м`язового тонусу. ХІД збільшений, ЖЕЛ знижена більш ніж на 25-30%, РД і ОД до 50% від норми, ДЕ значно підвищено, що свідчить про виражене зниження утилізації кисню в легенях. Кисневе насичення крові становить 70-85% (РаО2 = 7,33-8,53 кПа), спостерігається гіперкапнія (РаСО2 вище 6,0 кПа), рН крові становить 7,34-7,25 (ацидоз), дефіцит основ (ВЕ ) збільшений, КОС залежить від стану гемодинаміки. Ставлення пульсу в число подихів 2: 1,5-1,0.

При третього ступеня дихальної недостатності діагностується декомпенсація як зовнішнього, так і внутрішнього дихання: Виражена задишка в спокої (частота дихання більше 150% від норми) або періодичне (нерегулярне) дихання, періодично брадикардія, десинхронізація дихання, парадоксальне дихання. Спостерігається зменшення або відсутність дихальних шумів на вдиху, знижений АТ, генералізований ціаноз губ, слизових оболонок, які не зникають при диханні киснем. Відзначається генералізована блідість і мармуровість. Є значні зміни поведінки дитини: млявість, свідомість затьмарена, зниження тонусу скелетних м`язів, кома, судоми. ХІД знижений, ЖЕЛ і ОД знижені більш ніж на 50%, РД = 0, насичення крові киснем нижче 70% (РаО2 нижче 5,33 кПа), декомпенсований ацидоз (рН менше ніж 7,2), ВЕ більше 6-8, гіперкапнія , знижується рівень бікарбонатів і буферних систем. Частота подиху більше 150% від норми.

Клінічні прояви гострої пневмонії у дітей

Інтоксикаційний синдром: підвищення температури, відмова від їжі, млявість, блідість, тахікардія, глухість тонів серця-явища нейротоксикозу: збудження, безсоння, тремор, судоми, а в другій фазі сонливість, менінгеальні знаки, потім кома, судоми, поява вогнищевих симпто мов;

Кардіореспіраторний синдром: тахікардія, ослаблення тонів серця, збільшення печінки, набухання вен шиї, ритм галопу, зниження артеріального тиску, набряки, гостра надниркова недостатність: різка млявість, гіпотонія, явища колапсу, сопорозний стан;

Інтестинальний синдром: здуття кишечника, блювота, рідкі часті випорожнення, порушення абсорбції і гідролізу, зміни в аналізі крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Бронхолегеневої синдром: симптоми дихальної недостатності, наявність локальних крепитирующие хрипів, наявність укорочення перкуторного звуку, інфільтративні зміни на рентгенограмі легенів. Можуть бути токсичні ускладнення (нейротоксикоз, кардіореспіраторний синдром, Інтестинальний синдром, ДВС-синдром і ін.)., Гнійні легеневі (абсцес) і позалегеневі (плеврит, пневмоторакс, піопневмоторакс, отит, остеомієліт, менінгіт, пієлонефрит та ін.). Ускладнення.

Лікування гострої пневмонії

Терапія включає відповідно до віку дитини режим, збалансоване харчування, призначення антибактеріальних препаратів, дезінтоксикаційних засобів з урахуванням усіх ланок патофізіологічних процесів і характеру ускладнень. Обов`язкова госпіталізація дітей до 3 років, хворих ускладненою пневмонією, при наявності II-III ступенів дихальної недостатності, при відсутності позитивної динаміки від терапії в домашніх умовах, за відсутності належних соціально-побутових умов.

Показані оксигенотерапія, аеротерапія. У перші дні захворювання показані противірусні препарати (віферон, реаферон, рібовірін і ін ..). Сучасна стартова антибактеріальна терапія включає призначення пеніцилінів (амоксиклав, амоксицилін, АУГМЕНТИН) або цефалоспоринів (цефалексин, цефадроксил, цеф-Радіна, цефаклор) перорально. Показаннями до переходу на альтернативні препарати є відсутність клінічного ефекту через 72 години. Встановити справжню етіологію пневмонії важко (необхідний альвеолярний лаваш). Можна орієнтуватися на результати мікробіологічного дослідження мікрофлори зіву. При переважанні грампозитивнихкоків призначають парентерально пеніциліни або цефалос. Колонізація зіву грамнегативних флорою є показанням для використання цефалоспоринів 3-го покоління (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим). При атиповим перебігом пневмонії призначають макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, мидекамицин, рокситроміцин).

Стартова терапія ускладненою позалікарняної терапії передбачає використання цефалоспоринів 3-го покоління. Можна призначати ступінчасту терапію: спочатку призначають антибіотик парентерально, а при поліпшенні стану дитини переходять на пероральний прийом препарату. Наш досвід свідчить, що у дітей раннього віку амбулаторну пневмонію починають лікувати за призначенням ампіциліну внутрішньо-м`язово. Ускладнена форма пневмонії вимагає проведення дезінтоксикації (Неогемодез, глюкоза, Реополіклюкін, іноді плазма, альбумін). В деякі яких випадках використовують нові антибактеріальні препарати: оксазолідінони (лінезолід), кетоліди (телітроміцин), глікопептиди (тейкопланін, ванкоміцин, орітаванцін, дольбаванцін), стрептограміни (хіну-Пристін / дальфопристин), оксазолідінони (лінезо-лід), ліпопептіди (даптоміцином), гліцікліни (тігілціклін).

При кардіоваскулярної синдромі необхідно призначити лазикс, кокарбоксилазу, аскорбинат натрію, панангін, еуфілін, а за відсутності ефекту показані корглікон або строфантин і преднізолон. При бронхоа-бструктівном синдромі призначають бета-2-агоністи короткої дії (беродуал, фенспирида, сальбутамол, Вентолін, беротек, бриканил, атровент і ін.)., Еуфілін, преднізолон. Гастроінтестинальний синдром вимагає призначення чайно-водної паузи, дозованого годування, антибіотиків широкого спектру дії, бактеріальних препаратів і регідратаційної терапії (дають пити рисовий відвар, морквяно-рисовий відвар-ORS 200, ізотонічний розчин натрію хлориду, відвар звіробою, чай по 10 - 15 мл кожні 10-15 хв або крапельно вводять 5% розчин глюкози і ізотонічний розчин натрію хлориду). Показана симптоматична терапія (жарознижуючі, муколітичні, заспокійливі засоби). Реабілітаційну терапію проводять протягом року.