Що таке лімфоми: симптоми, лікування, діагностика, прогноз

В даний час серед дітей і дорослих набирає вагу група таких злоякісних новоутворень, як лімфоми. Дана категорія характеризується ураженням лімфоїдної тканини і появою неопластичних клітин. Вона включає в себе два види пухлин:

• лімфагранулематоз (лімфома Ходжкіна) - виживаність близько 80% хворих
• неходжкінських лімфом - виживаність 20-25%

Ці два захворювання дуже різні в питаннях причин виникнення і перебігу хвороби, а головне, виживання хворих.

Загальні поняття про лімфатичну систему

Лімфатична система є складовою частиною серцево-судинної системи і складається з лімфатичних судин і лімфатичних вузлів. Лімфатичний вузол містить специфічну лімфоїдну тканину, через яку проходить лімфа і відбувається її знезараження.
Вона виконує ряд життєво важливих функцій:

• очищає організм від токсинів і чужорідних бактерій
• бере участь в обміні речовин (особливо в жировому обміні)
• насичує кров імунними клітинами (лімфоцитами)

лімфогранулематоз

Лімфогранулематоз або хвороба Ходжкіна - це неопластичний процес, що розвивається в лімфоїдної тканини і характеризується появою нових клітин Березовського-Штернберга. Дана патологія відома з 1832 року, коли англійський доктор Томас Ходжкин описав сім випадків лімфогранулематозу. Захворювання вражає переважно молодих людей віком 20-25 років. Була виявлена закономірність між появою лімфогранулематозу і носительством вірусу Епштейна-Барр. Виділяють 4 гістоморфологічних варіанту захворювання:

• Лімфогістіоцитарні - 5% випадків
• Нодулярний склероз - 30-45%
• Змішано-клітинний - 35-50%
• Лімфоїдневиснаження - 10%

Клінічна картина лімфогранулематозу залежить від знаходження первинного джерела пухлини. Найчастіше захворювання починається з гіпертрофії лімфатичних вузлів шийної, надключичной, пахової і пахвовій областей, які з часом зливаються в великі групи і проростають в підлеглі тканини. Потім розвиваються синдром верхньої порожнистої вени, плеврит і перикардит, порушення дихання, збільшення печінки і селезінки, втрата маси тіла аж до кахексії.

Основним методом діагностики захворювання є пункційна біопсія ураженого лімфатичного вузла. У препараті виявляються клітини Ходжкіна, багатоядерні клітини Березовського-Рід-Штернберга, лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли та інші.

Лікування лімфогранулематозу є комбінованим і включає в себе променеву і хіміотерапію. Прогноз для хворих є сприятливим, так як хвороба Ходжкіна добре піддається лікуванню. П`ятирічна виживаність хворих після застосування комплексної терапії становить 87-90% (більш докладно в статті про симптоми і лікування лімфагранулематоза).

Злоякісні лімфоми - лімфосаркоми

Це велика група лімфопроліферативних порушень (більше 30 захворювань), що вражають лімфоїдний паросток кровотворення, що характеризуються різними гістологічними особливостями бластних клітин, симптомами захворювань і прогнозом виживання.

Статистика захворюваності НХЛ

В даний час зустрічальність даної патології приблизно на 45% перевищує виникнення лімфогранулематозу. Особливо часто лімфосаркомі виникають в США, Канаді та країнах Європи. Рідко захворювання виникає в країнах Азії (Японії, Сінгапурі, Індії). У Росії захворюваність лимфосаркоме становить приблизно 3%, в останні роки існує значна тенденція приросту НХЛ. Вони зустрічаються в будь-якому віці, у чоловіків в 2 рази частіше, дуже рідко у дітей до 3 років, в основному діагностуються у літніх людей.

причини захворювання

Чому виникають лімфоми, до сих пір залишається загадкою для лікарів і вчених. Не існує певного ознаки, знайденого у всіх хворих одночасно. Але відомо наступне:

• Вірус Епштейна-Барр викликає лімфому Беркітта у ВІЛ-інфікованих пацієнтів і хворих, який одержує иммунносупрессивного терапію.
• У багатьох хворих з НХЛ виявлялися генетичні дефекти в 8 хромосомі.
• У США у більшості пацієнтів було виділено людський Т-клітинний лімфотропний вірус 1 типу (HTLV-1), який доведено передається через біологічні рідини людини (сперма, кров, слина, молоко).

Фактори зовнішнього середовища також відіграють велику роль у виникненні захворювання. Відзначається високий ризик захворюваності:

• при тривалому контакті з пестицидами, гербіцидами
• при прийомі деяких медикаментів
• при впливі радіації, іонізуючого випромінювання (рентгенівські промені, опромінення ультрафіолетом).

Класифікація лімфосарком

Розподіл НХЛ REAL (The Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) є комплексним і базується на молекулярну структуру і біологічних характеристиках пухлин.
Види лімфом:

За злоякісності лімфосаркомі діляться на три категорії:

• низького ступеня - невеликий злоякісністю мають плазмацитома Вальденстрёма і фолікулярна змішано-клітинна НХЛ
• проміжна ступінь спостерігається при розвитку фолікулярної крупноклеточной і дифузійної крупноклеточной лімфомах.
• високого ступеня - найбільш небезпечними з високим ступенем злоякісності вважаються лімфома Беркітта і іммуннобластная НХЛ.

Клінічна картина НХЛ

Симптоми лімфоми досить різноманітні, кожен вид має свої особливості. Загальною ознакою для всіх НХЛ є первинне ураження лімфатичних вузлів (нодальной розташування) або печінку і селезінку (екстранодальна). У патологічний процес втягуються лімфатичні вузли шийної, пахвовій області, медіастинальні, очеревинні і заочеревинні (тобто на бічних поверхнях шиї, під пахвами, в ліктьових згинах, під ключицею, в паху).

На початку захворювання лімфатичні вузли збільшуються в розмірах, стають щільними і безболісними, потім зливаються у великі групи (конгломерати), можуть покритися виразками і утворювати Свищева ходи. Симптоми лімфоми, обумовлені гіпертрофією вузлів:

• кашель, інспіраторна задишка
• відчуття кома в горлі, порушення ковтання
• застій крові у верхній половині тулуба внаслідок здавлювання вен (синюшність і одутлість особи)
• набряки кінцівок
• кишкова непрохідність
• механічнажовтяниця

Згодом лімфобластні клітини розносяться по всьому організму (диссеминируют), кості, печінку, селезінку, нервову систему, молочні залози, яєчка і так далі. До екстранодулярний (тобто, не пов`язаним з лімфатичними вузлами) симптомів захворювання відносяться:

• Погіршення апетиту, зниження ваги (за 6 місяці більш ніж на 10%), загальне нездужання, підвищення температури тіла, підвищена нічна пітливість, поганий сон, апатія, підвищена дратівливість
• Збільшення і ущільнення молочних залоз, симптом умбілікаціі (втягнення соска)
• Поява на шкірі щільних, болючих вузликів, схильних до злиття
• Менінгізм (ураження бластних клітинами мозкових оболонок), що характеризується головними болями, блювотою, що не приносить полегшення, позитивними менінгеальними знаками
• При ураженні кісткового мозку - анемія, схильність до важко протікає інфекцій, схильність до кровотеч, часті носові кровотечі, тривалі рясні менструації, гематоми тощо.
• Поразка опорно-рухового апарату проявляється сильними болями в хребті, кістках тазу, атрофією м`язів, болі в суглобах і кістках навіть у спокої
• Збільшені лімфовузли болючі при пальпації, шкіра звичайного кольору, лімфаузли спаяні між собою
• Якщо відбувається ураженні мигдаликів - утруднене ковтання, змінюється тембр голосу, мигдалики збільшуються в розмірах
• Окремо хотілося б розглянути симптоми лімфоми Беркітта, найбільш часто зустрічається пухлини з даної групи. Лімфома Беркітта вражає переважно шлунково-кишковий тракт, викликаючи гіпертрофію лімфатичних вузлів. Пухлинний процес супроводжується вираженими болями в животі, здуттям, запорами, кишкової непрохідності. Можливий розвиток перфорації кишечника і перитоніту.
• Якщо в пухлинний процес втягуються лімфовузли грудної порожнини, дихальних шляхів, тимуса - утруднюється ковтання, з`являється сухий надсадний кашель, почуття сорому у грудній порожнині, прогресуюча задишка
• При ураженні центральної нервової системи - судоми, блювота, сильні головні болі, параліч черепно-мозкових нервів

Лімфома у дітей має свої особливості. Найчастіше в пухлинний процес втягується кістковий мозок, бластні клітини пригнічують листки кровотворення, викликаючи анемію, підвищену кровоточивість, часті запальні захворювання.

діагностика лімфоми

До основних методів діагностики захворювання відносяться:

• Пункційна біопсія лімфатичного вузла з наступним цитологічним дослідженням пунктату, в якому зазвичай виявляються незрілі форми Т-і В-лімфоцитів. Саме за ступенем зрілості пухлинних клітин визначається злоякісність НХЛ. Залежно від ураження внутрішніх органів можуть проводити біопсію печінки, кісткового мозку, люмбальна пункція.
• Рентгенологічне дослідження (комп`ютерна томографія, оглядова томографія), магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дуплексне сканування уражених органів.
• Загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз, коагулограма).
• Лапароскопія і пробна лапаротомія з дослідженням асцитичної ексудату.
• Імунологічне дослідження крові для виявлення антитіл до вірусу Епштейна-Барр, специфічних маркерів пухлинного процесу (BCL-2, CD 19, 20, 22, HLA / DR).

лікування лімфоми

Вибір тактики лікування НХЛ залежить від поширеності пухлинного процесу і морфологічного типу клітин. У будь-якому випадку, лікування повинно бути комплексним і об`єктивним.
Основні методи лікування:

• Хірургічне лікування - при одиночних пухлинах внутрішніх органів. Проводиться повне висічення ураженої тканини і прилеглих груп лімфовузлів. При вираженому спленізме (тобто надлишкової функції селезінки, коли вона руйнує не тільки пухлинні клітини, але нормальні клітини крові) видаляють Сезенків.
• Променева терапія - застосовується в комплексі з хіміотерапією, є ефективним методом на всіх стадіях лікування, може використовуватися в перед- і післяопераційному періоді.
• Хіміотерапія - включає в себе використання цитостатиків (циклофосфан, фторурацил), моноклональних антитіл (ритуксимабу), глюкокортикостероїдів (метилпреднізолон, будесонід). При лімфомах часто використовують монохіміотерапією.
• Трансплантація (пересадка) кісткового мозку - сприяє відновленню клітинного складу крові, зменшує симптоми захворювання.

Основним критерієм настання ремісії лімфоми є зникнення в пунктаті бластних клітин. В останні десятиліття широко впроваджується такий неінвазивний метод, як ПЛР, що виявляє в організмі змінену ДНК лимфоидного клону.

Прогноз при лімфомах

5-річна виживаність при НХЛ варіюється в залежності від морфологічного варіанту:

• Хороший прогноз, що перевищує 70% - при фолікулярних лімфомах, MALT- лімфомах, В-клітинних лімфомах маргінальної зони
• При Т-лімфобластних, периферичних Т-клітинних НХЛ - виживаність нижче 30%.
• При первинних лімфомах орбіти, лімфомах легких, шлунково-кишкового тракту, слинних залоз, кільця Пирогова-Вальдейера - більш сприятливі прогнози - 5-річна виживаність понад 60%
• Лімфоми молочних залоз, кісток, центральної нервової системи, лімфоми яєчників і яєчка мають високу злоякісність і низький відсоток виживання.

Також при лімфомах високого ступеня злоякісності тривалість життя пацієнтів знаходиться в прямій залежності від своєчасно розпочатого лікування і його результатів:

• Якщо досягається повна ремісія, то 5років-ня виживання близько 50%
• При часткової ремісії - 15%, тому дуже важливо проведення активної інтенсивної терапії відразу з моменту діагностування високозлоякісних лімфоми для досягнення повної ремісії
• П`ятирічна виживаність при нізкозлокачественних лімфомах становить 80% незалежно від результату лікування - повна або часткова ремісія.