Гостре пошкодження нирок - діагностика і лікування. Профілактика хвороби

Гостре пошкодження нирок (ОПП) за визначенням (KDIGO 2012) є клінічним синдромом, що характеризується підвищенням концентрації креатиніну в сироватці на 0,3 мг / дл (26,5 ммоль / л) протягом 48 год, або 1,5-кратним збільшенням в протягом останніх 7 днів, або діурез lt; 0,5 мл / кг / год протягом 6 год. Характеризується широким спектром розладів - від тимчасового підвищення концентрації біологічних маркерів ушкодження нирок у важких метаболічних і клінічних розладів (гостра ниркова недостатність - ОПП), що вимагають замісної ниркової терапії.

Класифікація ступеня тяжкості ОПП базується на величині підвищення концентрації креатиніну в сироватці і темпі погодинного діурезу.

1. преренальної ОПП є результатом порушення ниркової перфузії. причини:

• 1) зниження ефективного об`єму циркулюючої крові (гіповолемія) - кровотеча, втрата рідини через шлунково-кишковий тракт (блювота, діарея, хірургічний дренаж), втрата рідини через нирки (діуретики, осмотичнийдіурез при цукровому діабеті, недостатність надниркових залоз), втрата рідини в третю простір (гострий панкреатит, перитоніт, важка травма, опіки, важка гипоальбуминемия);
• 2) низький серцевий викид - захворювання серцевого м`яза, клапанів і перикарда, порушення серцевого ритму, масивна тромбоемболія легеневої артерії, механічна вентиляція легенів з позитивним тиском;
• 3) порушення тонусу ниркових та інших судин - генералізована вазодилатація (сепсис, артеріальна гіпотензія, спричинена антигіпертензивними препаратами, включаючи ЛЗ, зменшують постнавантаження серця, загальна анестезія), селективний спазм судин нирок (гіперкальціємія, норадреналін, адреналін, циклоспорин, такролімус, амфотерицин В) , цироз печінки з асцитом (гепаторенальний синдром);
• 4) ниркова гипоперфузия з порушенням ауторегуляції - інгібітори циклооксигенази (НПЗП), інгібітори АПФ (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА);
• 5) синдром підвищеної в`язкості крові - множинна мієлома, макроглобулінемії Вальденстрема, істинна поліцитемія;
• 6) оклюзія ниркових судин (двостороння, або єдиної нирки) - оклюзія ниркової артерії (внаслідок атеросклерозу, тромбозу, емболії, аневризми, системного васкуліту), оклюзія ниркової вени (внаслідок тромбозу або зовнішнього стиснення).

2. Pенальне ОПП (паренхіматозна) є результатом пошкодження ниркових структур внаслідок запальних і не запальних причин. причини:

• 1) пepвінне поразки клубочків і ниркових мікросудин - гломерулонефрит, системний васкуліт, тромботична мікроангіопатія (гемолітико-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура), емболія кристалами холестерину, ДВС, прееклампсія та еклампсія, злоякісна артеріальна гіпертензія, системний червоний вовчак, системна склеродермія (склеродермическая нирковий криз);
• 2) гостре пошкодження ниркових канальців - порушення ниркової перфузії (тривале преренальної ОПП), екзогенні токсини (рентгенконтрастні препарати, циклоспорин, антибіотики [напр., Аміноглікозиди], хіміотерапевтичні речовини [цисплатин], етиленгліколь, метанол, НПЗП, ендогеннi токсини (міоглобін, гемоглобін , моноклональних білок [напр., при множинної мієломної хвороби]);
• 3) тубулоінтерстіціальний нефрит - алергічний ( -лактамні антибіотики, сульфаніламіди, триметоприм, рифампіцин, нестероїдні протизапальні засоби, діуретики, каптоприл, бактеріальні інфекції (наприклад., Гострий пієлонефрит), вірусний (напр., Цитомегаловирус) або грибковий (кандидоз), інфільтрація пухлинними клітинами (лімфома, лейкоз), гранульомами (саркоїдоз), ідіопатичний;
• 4) обструкція ниркових канальців кристалами (рідко) - сечова кислота, щавлева кислота (метаболіт етиленгліколю), ацикловір (особливо, при в / в введенні), метотрексат, сульфаніламіди, індинавір;
• 5) інші рідкісні причини - гострий некроз кори нирок, нефропатія після застосування китайських трав, гостра фосфатная нефропатія, варфарінoва нефропатія, видалення єдиної нирки;
• 6) гостре відторгнення ниркового трансплантата.

3. постренальной ОПП- є результатом обструкції сечових шляхів (обструктивна нефропатія). причини:

• 1) непрохідність сечоводів або сечоводу єдиної нирки внаслідок обструкції (камінням при нефролітіазі, згустками крові, нирковими сосочками), компресія ззовні (пухлиною, в результаті забрюшинного фіброзу), порушення цілісності сечоводу (помилкова перев`язка або перерізання під час хірургічного втручання);
• 2) хвороби сечового міхура - нейрогенний сечовий міхур, обструкція виходу з сечового міхура пухлиною (рак сечового міхура), камінням, згустками крові;
• 3) захворювання передміхурової залози - доброякісна пухлина або рак;
• 4) захворювання уретри - обструкція чужорідним тілом або каменем, травма.

KЛІНІЧНA KAPTІНA ТA ТИПОВОЙ ПРОТЯГОМ

Зазвичай переважають суб`єктивні і об`єктивні симптоми основного захворювання, яке є причиною ОПП. Загальні симптоми вираженої ниркової недостатності - це слабкість, втрата апетиту, нудота і блювота. Олігурія / анурія виникає в 50% випадків ОПП зазвичай при преренальної ОПП, некрозі кори нирки, двосторонній тромбоемболії ниркових артерій або тромбоемболії артерії єдиної нирки, тромботічнiй микроангиопатии. Pенальне ОППможет супроводжуватися нормальним або навіть підвищеним діурезом. При типовому перебігу ОПП можна виділити 4 періоди:

• 1) початковий - з початку дії шкідливого етіологічного фактора до пошкодження нирок-тривалість залежить від причини ОПП, як правило, протягом декількох годин;
• 2) олигурии / анурії - в 50% хворих, зазвичай триває 10-14 днів;
• 3) полиурии - після періоду олігурії / анурії протягом декількох днів кількість сечі різко зростає. Тривалість періоду поліурії пропорційно тривалості періоду олігурії / анурії і може тривати до декількох тижнів. В цьому періоді може виникнути дегідратація та втрата електролітів, особливо калію і кальцію;
• 4) одужання, тобто повного відновлення функції нирок, триває кілька місяців.