Основні симптоми грижі стравоходу, причини виникнення, діагностика та лікування

Грижа стравоходу на сьогоднішній день на думку багатьох фахівців відноситься до вельми поширеній захворювання шлунково-кишкового тракту, займаючи 3 місце після виразкової хвороби шлунка і холециститу.

Причому, в 50% випадків диафрагмальная грижа протікає приховано, безсимптомно, або з мінімальними симптомами і дискомфортом. Зачату її виявляють випадково при проходженні ендоскопічного дослідження або рентгенологічного обстеження шлунка і стравоходу.

У 30% пацієнтів з грижею стравоходу первинними скаргами, з якими хворі звертаються до лікаря є болі в серці - некоронарогенного кардиалгия і порушення серцевого ритму - пароксизмальнатахікардія і екстрасистолія. Це найчастіше призводить до діагностичних помилок і неефективною терапії у кардіолога, оскільки можливою причиною серцевих порушень є грижа.

Це захворювання, як правило, поєднується з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, що призводить не тільки до кардіологічним розладів, але і до цілого комплексу пульмонологічних і диспепсичних порушень в організмі людини.

Діафрагмальнагрижа - це розширення стравохідного отвору діафрагми, при якому відбувається розтягнення зв`язок, що з`єднують шлунок і стравохід.

Таке порушення призводить до занедбаності жовчі і шлункового соку в стравохід, поступово виникає запалення і зміна його слизової оболонки, що згодом провокує утворення злоякісних пухлин.

За даними досліджень світових гастроентерологічних асоціацій при відсутності адекватної своєчасної терапії грижі через 7-10 років у пацієнта збільшується ризик виникнення раку стравоходу. Якщо протягом 7 років лікування відсутнє, то на 280% збільшується ризик розвитку онкології, якщо захворювання більше 10 років, то ризик зростає до 400%.

симптоматика грижі

больові відчуття

• Болі при діафрагмальної грижі стравоходу дуже різноманітні і залежать від її виду, тривалості захворювання, віку пацієнта:
• Самий поширена локалізація болю - в надчеревній ділянці, вона з`являється при зміні положення тіла, після прийому їжі.
• Іноді біль може віддавати в область між лопатками або в спину.
• Також можлива поява оперізує болю, яка може нагадувати симптоми, властиві такого захворювання як панкреатит.
• У п`ятій частині пацієнтів, особливо похилого віку, виникають болі в області серця, це може бути пов`язано і з супутніми захворюваннями - на ішемічну хворобу серця, стенокардією.
• Коли грижа призводить до різних ускладнень, то напрямок, характер, інтенсивність болю змінюється. При солярите болю стають нестерпного пекучого характеру, причому, інтенсивність їх зростає при натисканні в епігастральній ділянці, а при нахилі вперед пацієнтові легшає. При виникненні перівісцеріта болю носять ниючий, тупий характер, вони безнастанними і зосереджені високо в епігастральній ділянці. При ущемленіігрижевого мішечка з`являються пронизливі, колють болі за грудиною, що віддають в область між лопатками (див. біль в спині між лопатками)

відрижка кислим

При відрижці в роті залишається смак гіркоти, жовчі, або у пацієнта відбуваються дуже часті відрижки повітрям, найчастіше вони виникають після прийому їжі.

• Відрижка, блювота

Ця ознака найчастіше буває вночі, після їди або в лежачому положенні, він не супроводжується нудотою. Якщо кількість мас при відрижці значно, це може викликати аспіраційну пневмонію.

• дисфагія

Це не постійний симптом грижі стравоходу, він може то з`являтися, то зникати. При вживанні гарячої або дуже холодною рідкої їжі, дуже швидкому ковтанні можливе виникнення труднощів при проходженні їжі по стравоходу. Що стосується твердої їжі, то вона просувається по стравоходу легше і швидше. Якщо ця ознака пищеводной грижі починає носити постійний характер, це є приводом для діагностики онкології, стриктури, виразки стравоходу, обмеження грижі.

• печія

Найхарактерніший, виражений і часта ознака грижі стравоходу. Вона буває після їжі, вночі і в лежачому положенні. У більшості пацієнтів вона є постійним симптомом і грає визначальну роль в діагностиці діафрагмальної грижі.

• гикавка

Чи не найхарактерніший симптом, оскільки буває тільки у 4% пацієнтів. якщо вона виникає, то відрізняється тривалим періодом, хворий може гикати від декількох годин до декількох днів.

• Болі, печіння мови

Рідкісний симптом, він з`являється тільки якщо шлунковий вміст закидається в ротову порожнину або гортань, при цьому може з`явитися охриплість голосу.

• Поєднання грижі стравоходу з порушеннями в дихальній системі

Найчастіше пищеводная грижа супроводжується бронхіальною астмою, обструкгівним бронхітом, аспіраційної пневмонією. Найнебезпечніше з цих патологій - це аспірація шлункових мас в дихальні шляхи. При цьому у хворого відбувається задуха, завзятий кашель і біль за грудиною.

Щоб диференціювати болю в стравоході при грижі, ознаки якої схожі і властиві іншим захворюванням, слід враховувати такі фактори, що характеризують наявність діафрагмальної грижі у пацієнта:

• Після їжі в більшості випадків болі посилюються, також інтенсивність больових відчуттів зростає при кашлі, фізичному навантаженні, будь-якій напрузі, навіть просто в горизонтальному положенні.
• Після блювоти, відрижки або зригування, глибокого вдиху болю слабшають або припиняються. Також зменшення болю сприяє прийом соди, води, лежаче положення.
• Характер болю швидше помірний, ниючий, тупий, тільки в рідкісних випадках може бути надзвичайно сильні больові відчуття.

Чим відрізняється змінна грижа?

Один з видів діафрагмальних гриж - це ковзне грижовоговипинання. У цьому випадку, через слабке місце діафрагми в грудну порожнину проникає частина стравоходу або шлунка. Періодично, вони повертаються до свого нормального розташування (в порожнину живота), що призводить до зникнення симптомів. Фізичні навантаження, напруга м`язів живота і ряд інших факторів призводить до повторного формування грижі стравоходу.

Характерний симптом ковзають гриж - біль пекучого характеру, яка розташовується за грудиною або в верхній частині живота. Вона посилюється в положенні «лежачи» і при сильних нахилах, часто супроводжується відрижкою, печією або нудотою.

Які ознаки обмеження грижі?

Одне з найнебезпечніших ускладнень діафрагмальних гриж - її обмеження. Воно може виникати як після тривалого перебігу хвороби, так і бути першим проявом хвороби. Щоб своєчасно розпізнати обмеження, слід оцінити наявність у хворого таких симптомів:

1. Раптового болю різкого або стріляючого характеру, в нижній половині грудей / у верхній третині живота. Часто, вона іррадіює в лопатку або надключичную ямку. Посилення болю провокує підвищена перистальтика кишечника (через прийом їжі, рідини, деяких ліків тощо). Інтенсивність болю вкрай висока, в рідкісних випадках вона може приводити до шоку;
2. Блювоти, яка не припиняється протягом тривалого часу (від декількох годин до доби). Як правило, посилюється на висоті болю;
3. Виражене здуття живота з посиленням больового синдрому.

Наявність одного з цих ознак вимагає невідкладного надання лікарської допомоги пацієнту.

Основні причини грижі стравоходу

Ознаки діафрагмальної грижі найчастіше з`являються у людей похилого віку, коли з природних причин зношується організм, а тканини, м`язи, внутрішні органи втрачають еластичність. При прогресуванні грижі у деяких хворих до 60 років можуть утворюватися так звані "грижові ворота", коли стравоходу отвір може збільшуватися на кілька сантиметрів.

Причини утворення грижі стравоходу:

• Вікове ослаблення м`язів, зв`язок стравоходу
• Розсмоктування жирової тканини під діафрагмою
• Зміна положення внутрішніх органів, наприклад, при вагітності
• Атрофія лівої частини печінки
• дискінезія стравоходу
• метеоризм, напруження черевних м`язів
• Підвищений внутрішньочеревний тиск
• Вроджені аномалії розвитку - укорочений стравохід
• Оперативне втручання на стравоході
• Термічні опіки від гарячої їжі сприяють скороченню стравоходу і провокують утворення грижі.

Існує як безсимптомний перебіг захворювання, так і навпаки, у хворих в комплексі з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту виявляється ще й грижа стравоходу. Так, за деякими даними у 40-60% пацієнтів з виразкою шлунка або 12-палої кишки, у 50% хворих з хронічним гастродуоденітом, у 20-40% людей з холециститом (див. Холецистит симптоми і лікування) і панкреатитом (див. панкреатит симптоми, лікування) Діагностується диафрагмальная грижа.

діагностика

Першим етапом виявлення діафрагмальної грижі є пошук характерних симптомів у пацієнта і можливих причин. Після цього, необхідно приступити до безпосереднього обстеження, при якому можна виявити наступні ознаки хвороби:

• огляд - При грижі стравоходу грудна клітка практично не рухається в процесі дихання, через порушення функції діафрагми. Якщо людина довгий час страждає від цієї патології, живіт стає «запалим». Цей симптом може не спостерігати у людей підвищеної маси тіла;
• Промацування живота (пальпація) - Він стає щільним в верхніх відділах черевної стінки, через сильний напруги м`язів. Також можлива поява болю при пальпації;
• Аускультація (вислуховування фонендоскопом) - Характерною ознакою діафрагмальної грижі це поява шуму кишечника в грудній порожнині. Нормальний звук дихання при цьому, як правило, відсутня або значно зменшений.

Перерахованих вище ознак достатньо, щоб припустити діагноз. Однак достеменно підтвердити наявність грижі стравоходу можна тільки за допомогою інструментальних методів діагностики.

Оглядовий рентген грудної клітки / флюорографія

Це недостатньо інформативний метод, однак він необхідний для того, щоб відрізнити патологію діафрагми від хвороб грудної порожнини (пневмотораксу, плевриту, пневмонії тощо). Також можна виявити деякі непрямі ознаки грижі стравоходу:

• Купол діафрагми розташовується вище норми;
• Наявність кишкових петель / шлункового газового міхура в порожнині грудної клітки;
• Зсув тіні середостіння (ділянка білого кольору між легкими на рентгенівському знімку) в сторону від серединної лінії.

Виявити ці зміни на рентгенограмі / флюорографії досить важко без відповідного досвіду. Тому важливо, щоб знімок вивчав кваліфікований лікар.

Рентген стравоходу і шлунка з контрастом

При відсутності КТ, рентгенконтрасних діагностика є кращим способом підтвердити диафрагмальную грижу. З цією метою, хворому дають випити розчин контрастної речовини (близько 200 мл Барію сульфату), після чого виконують рентген-знімок. Достовірна ознака діафрагмальної грижі - наявність в грудній клітці шлунка або тонкої кишки.

Як підготуватися до дослідження?

Для оптимальної якості рентгенографії слід починати підготовку за 3 дні до процедури:

• На цей період хворому показана дієта з мінімальною кількістю клітковини. Слід виключити: житній хліб, перлову і кукурудзяну крупи, молочні продукти, фрукти, овочі і їх похідні (соки, варення і т.д.);
• За 12 годин до контрастної рентгенографії необхідно дотримуватися «голодної» дієті;
• Увечері і вранці перед процедурою хворому ставлять по одній очисної клізми.

Слід зазначити, що приймати проносні не рекомендується, так як вони збільшують кількість вільного газу в кишечнику і знижують якість діагностики.

УЗД плевральної порожнини

Додатковий спосіб, який використовується при сумнівних результатах рентгенографії. За допомогою ультразвуку відрізняють петлі тонкої кишки або шлунок від інших патологічних процесів в грудній клітці. Процедура не вимагає будь-якої підготовки і займає 7-10 хвилин.

КТ грудей і живота

За допомогою цього дорогого рентген-дослідження, діафрагмальна грижа визначається в 100% випадків. Наявність хибних результатів виключено, завдяки відмінній візуалізації. На жаль, комп`ютерними томографами володіють лікарні тільки великих міст і регіональних центрів. Дослідження, як правило, проводиться платно (середня ціна - близько 2000 руб.) Цим пояснюється його рідкісне використання.

Лапароскопія / Торакоскопия

Це не просто спосіб діагностики діафрагмальної грижі, а повноцінне оперативне втручання. Принцип його простий - в певній анатомічній ділянці (живота або грудей відповідно) виконуються два розрізи довжиною 1-2 см. Через них вводяться в порожнину ендоскопічний інструмент, виконаний у вигляді вузьких металевих трубочок з будь-яким робочим наконечником (браншей). На одному з них обов`язково є відеокамера з джерелом світла. Таким чином, лікар-хірург може безпосередньо оглянути діафрагму і вибрати подальшу тактику.

Необхідно відзначити, що ці процедури найчастіше використовуються при сильних травмах живота або грудей. Як метод діагностики, лапароскопія і торакоскопия застосовуються рідко.

Лікування діафрагмальної грижі

В першу чергу необхідно підкреслити, що лікування грижі стравоходу без операції неможливо. Єдиний спосіб позбутися від цієї хвороби - хірургічне втручання. Слід виконати його якомога раніше, так як тривале очікування може привести до наступних ускладнень: ущемлення грижі, непрохідності травного тракту, дихальної недостатності і т.д.

Ця операція не має абсолютних протипоказань для проведення, тому може виконуватися всім пацієнтам. Залежно від тяжкості їх стану, її проводять або екстрено (протягом 2-х годин), або планово. Екстрене втручання показано наступним хворим:

• З обмеженням грижі стравоходу;
• При вираженій недостатності дихання;
• При порушеннях в роботі серця, викликаних грижею;
• З вираженими симптомами (нестримне блювання, інтенсивна гострий біль і т.д.).

В інших випадках, операцію проводять планово (термін виконання не обмежений, але рекомендується протягом декількох тижнів) в спеціалізованому відділенні «торакальної хірургії».

Підготовка до планової операції

Перед хірургічним лікуванням анестезіолог / хірург детально опитує хворого про стан його здоров`я, наявність алергії, перенесених в минулому переливанні крові і т.д. Пацієнту призначається ряд досліджень, які дозволять оцінити функції основних органів: загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз венозної крові, кислотно-лужний стан, ЕКГ.

Якщо є необхідність, стан хворого кілька покращують (стабілізують тиск, діяльність серця, функцію дихання і т.д.). Безпосередньо перед операцією, проводять очищення кишечника (якщо немає обмеження грижі стравоходу), катетеризируют сечовий міхур і вводять необхідні ліки.

Як лікувати грижу стравоходу?

Головна мета операції - вправити грижовоговипинання назад в порожнину живота і вшити пошкоджене місце діафрагми. Щоб це зробити, хірург може виконати один з двох доступів: розрізати передню стінку живота по серединній лінії або зробити торакотомию (розкрити нижні відділи грудної клітини). При защемленої діафрагмальної грижі, лікаря необхідні обидва ці доступу.

Якщо операція виконується планово в відділенні торакальної хірургії, доктор може скористатися більш сучасним методом лікування грижі - відеоендоскопічної операцією. Як і при діагностичної лапароскопії, роблять два розрізи по 1-2 см, через які в грудну порожнину вводять спеціальні інструменти. Один з них обов`язково оснащений відеокамерою з ліхтариком, через яку хірург контролює свої дії. Другий може виконувати функцію пінцета, електричного / плазмового ножа, відсмоктування рідини і т.д.

Після вправляння органів в черевну порожнину, діафрагму вшивають і зміцнюють тканинами організму (найчастіше - сухожиллям або апоневрозом), щоб запобігти повторному виникненню грижі стравоходу.

Реабілітація після операції

Оперативне лікування грижі стравоходу досить травматично. Тому в післяопераційній фазі хворий може відчувати біль, зіткнутися з порушенням перетравлення або інфекційними ускладненнями. Щоб цього уникнути, лікарі-клініцисти рекомендують провести наступні заходи:

адекватне знеболювання

Як правило, для цього достатньо НПЗЗ, які вводять шляхом внутрішньом`язових ін`єкцій (в сідницю). Найчастіше - Кеторолак / Кеторол. При виражених болях, можливе введення місцевих анестетиків (лідокаїну або Новокаїну) в операційний розріз або методом епідурального знеболювання.

Як роблять епідуральну анестезію (знеболення)? Доктор тупою голкою вводить препарат (Лідокаїн, новокаїн) в хребетний канал, в простір між спинним мозком і внутрішньою поверхнею хребців. У разі необхідності, епідуральний знеболювання можна підтримувати постійно, якщо до зазначеного простір встановити трубочку, через яку постійно надходить анестетик.

дієта

Дієтичне лікування: грижа стравоходу часто порушує нормальне просування їжі по кишечнику. Тому в післяопераційній фазі важливо поступово відновлювати його функцію. Пацієнтам рекомендована дієта, що виключає борошняні, солоні, пряні і жирні страви. У раціон необхідно включати каші (рисову, гречану, кукурудзяну), які містять помірну кількість клітковини- відварне м`ясо (курку або яловичину) - супи, приготовлені на курячому бульйоні;

Профілактика ускладнень тромбоемболічного характеру

Після більшості операції є ризик розвитку цих ускладнень. У цьому випадку, на стінці будь-якого судини у хворого наростає тромб, який може відірватися і закрити просвіт життєво важливих артерій (легеневої, коронарної, хребетної і т.д.) або потрапити в порожнину серця. Щоб цього не сталося, хворим рекомендують носити компресійні панчохи і виконують ін`єкції препаратами гепарину (якщо немає виражених кровотеч).

Виконання перерахованих вище рекомендацій дозволяє знизити ризик ускладнень післяопераційної фази і прискорити відновлення хворого. В середньому, для цього достатньо 7-10 днів.

Грижа стравоходу може стати небезпечним для життя станом, при виборі тактики вичікування або лікуванні народними засобами. Тому після постановки діагнозу необхідно визначитися з датою операції і технікою її виконання. Якщо хірургічне втручання було проведено своєчасно - прогноз для хворого, в більшості випадків, сприятливий. Правильна реабілітація та профілактика післяопераційних ускладнень дозволяють повернути пацієнтові колишнє якість життя протягом короткого терміну.