Комбіновані оральні контрацептиви (кок)

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) є високоефективним і оборотним засобом контрацепції. Індекс Перля сучасних КОК складає 0,05- 1,0 на 100 жінок / років і залежить, головним чином, від дотримання правил прийому препарату. В даний час синтезовано понад 500 різновидів КОК, які розрізняються фазностью, дозуванням входять в препарат компонентів і типом гестагену (прогестіна, прогестагену).

Комбіновані оральні контрацептиви - особливості

Різновиди оральних контрацептивів

• У монофазних препаратах (марвелон, микрогинон, мінізістон, фемоден, силест і ін.) Все таблетки мають однаковий склад.
• Комбіновані двофазні контрацептиви (антеовін і ін.) Містять постійну дозу естрогену і мінливу дозу гестагенного компонента в різні фази менструального циклу.
• Трифазні препарати (триквилар і ін.) Містять таблетки трьох різних складів, що відрізняються за дозою естрогенного і гестагенного компонентів.

Популярність фазних препаратів в 70-і роки пояснювалася зниженням дози гестагенного компонента в їх складі. Сучасні монофазні низькодозового КОК, що містять прогестаген останнього покоління, є препаратами першого вибору як найбільш зручні і прості в застосуванні і мають більш високу ефективність. Низькодозового називаються КОК, що містять менше 50 мкг естрогену.

Механізм дії КОК

Механізм дії всіх комбінованих оральних контрацептивів однаковий і не залежить від фазности препарату, дозування і типу прогестагенного компонента. Основна дія комбінованих оральних контрацептивів полягає в блокаді овуляції. Цьому сприяє гальмування секреції гонадотропін-рилізинг-гормону, в результаті чого блокується вироблення ФСГ і ЛГ гіпофізом і відсутня овуляторний пік ЛГ. Крім того, КОК змінюють стан цервікальногослизу і ендометрія.

Під впливом прогестагенів компонента цервікальна слиз стає більш в`язкою, щільною, що перешкоджає проходженню сперматозоїдів. В ендометрії розвивається залозиста регресія, а в подальшому - атрофічні зміни, в результаті чого імплантація заплідненої яйцеклітини стає малоймовірною. Секреторна трансформація ендометрія відбувається тільки на тлі прийому багатофазних комбінованих оральних контрацептивів.

Переваги комбінованих оральних контрацептивів

Перевагами методу є висока ефективність, простота застосування, оборотність, наявність сприятливого неконтрацептивной дії на репродуктивну систему і організм жінки в цілому. Регулярний і тривалий (не менше 2 років) прийом комбінованих оральних контрацептивів знижує відносний ризик розвитку раку ендометрія і раку яєчника, доброякісних пухлин яєчника, міоми матки, ендометріозу, гострих запальних захворювань органів малого таза, фіброзно-кістозних мастопатії, ревматоїдного артриту, виразки шлунка і постменопаузального остеопорозу. Застосування комбінованих оральних контрацептивів надає лікувальний ефект при дисфункціональних маткових кровотечах, рясних і хворобливих менструаціях, передменструальному синдромі, залізодефіцитної анемії.

Протипоказання для застосування КОК

1. вагітність;
2. судинні порушення в даний час або в анамнезі у вигляді важкої гіпертензії, тромбозів, ІХС;
3. куріння жінок старше 35 років, так як куріння в поєднанні з КОК збільшує ризик серцево-судинної патології;
4. захворювання печінки в даний час або в анамнезі, що призвели до порушення функцій печінки;
5. гормональнозалежні, особливо такі естрогензалежні пухлини, як рак молочної залози, рак ендометрія;
6. наявність вагінальних кровотеч неясної етіології;
7. виражене ожиріння (перевищення маси тіла більш ніж на 50% від норми).

Відносні протипоказання для застосування КОК

1. мігрень неорганічного генезу;
2. серповидно-клітинна анемія, генетичні порушення при якій можуть бути фактором ризику розвитку тромботичних ускладнень;
3. тривала іммобілізація пацієнтки, особливо після травми або великий операції;
4. важка психічна депресія;
5. хронічні системні захворювання (цукровий діабет, хвороби нирок);
6. застосування препаратів, що знижують ефективність комбінованих оральних контрацептивів (антибіотик рифампіцин, барбітурати і протисудомні препарати), або наявність умов, що впливають на всмоктування КОК (вегетаріанська дієта, операції на шлунку і кишечнику, діарея і т. п.).

Застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК) для контрацепції

Як почати застосовувати комбіновані оральні контрацептиви

Починати прийом комбінованих оральних контрацептивів краще в 1-й день чергової менструації, так як в цьому випадку контрацептивний ефект починається з першого дня прийому препарату. Звичайним режимом застосування монофазних КОК є прийом 21 таблетки протягом 21 дня з наступною 7-денною перервою. При використанні фазних препаратів починати прийом упаковки необхідно з "потрібної" фази. Препарати можуть використовуватися протягом багатьох років без додаткових перерв, як це рекомендувалося раніше (перерва на 3-4 міс після прийому протягом 1 року).

У разі необхідності відстрочки менструальноподобного кровотечі (під час відпустки, канікул, спортивних змагань тощо) прийом наступної упаковки монофазних комбінованих оральних контрацептивів слід почати без 7-денної перерви.

При використанні цілої упаковки (21 таблетка) менструація буде відстрочена на 3 тижні. При застосуванні трифазних препаратів в аналогічній ситуації з другої упаковки можна скористатися тільки таблетками 3-й фази і відстрочити кровотеча на 7-8 днів. Приймати повністю другу упаковку трифазного КОК без перерви після першої не можна, так як коливання рівнів гормонів призведе до кровотечі, крім того, можлива і овуляція. Слід пам`ятати, що в трифазних комбінованих оральних контрацептивів, що містять 28 таблеток, останні 7 не є гормоносодержащіх. Після прийому трифазного препарату можна без перерви почати прийом монофазного КОК того ж складу, що і таблетки 3-й фази, і забезпечити відстрочку кровотечі на 21 день.

Особливості застосування КОК

У деяких ситуаціях рекомендується триступеневої режим прийому монофазних комбінованих оральних контрацептивів: 3 упаковки КОК приймаються поспіль без перерв, потім робиться перерва протягом 4-7 днів і знову беруться 3 упаковки препарату. В результаті у жінки буде лише 4 епізоду менструального-подібних кровотеч протягом року. Показаннями для трициклова режиму прийому комбінованих оральних контрацептивів можуть бути:

1. рясні менструації;
2. ендометріоз;
3. мігрень і епілепсія, клінічні прояви яких зменшуються при стабільному гормональному фоні;
4. бажання жінки;
5. наявність симптомів відміни під час 7-денної перерви (головні болі, погіршення настрою і т. п.).

Прийом комбінованих оральних контрацептивів при пропуску

При пропуску прийому таблеток існують такі правила. Якщо з моменту пропуску прийому таблетки пройшло менше 12 год, потрібно відразу прийняти пропущену таблетку. У разі якщо пройшло більше 12 год, то необхідно прийняти пропущену таблетку і застосовувати додаткові запобіжні заходи протягом 7 днів-при цьому, якщо до кінця використання упаковки залишилося не більше 7 днів, виключити 7-денну перерву в прийомі препарату і одразу перейти до наступної упаковці. Якщо жінка пропустила приймання 2 таблеток, потрібно припинити прийом препарату і після 7-денної перерви почати прийом нової упаковки.

Після призначення комбінованих оральних контрацептивів пацієнтку необхідно оглядати через 3 міс, потім через 6 міс і в подальшому спостерігати не рідше 1 разу на рік. При наявності відносних протипоказань до прийому комбінованих оральних контрацептивів перший огляд необхідний через 1 міс після призначення препарату, потім -через 3 міс і в подальшому - кожні 6 міс. Залежно від характеру патології проводиться відповідне обстеження для виключення негативного впливу гормональної контрацепції на здоров`я жінки.

Особливості прийому КОК 3 покоління

Найдосконаліші на сьогоднішній день препарати - комбіновані оральні контрацептиви III покоління. Самим низькодозованим з препаратів III покоління є логест. Він містить 20 мкг етініл-естрадіолу і 75 мкг гестагена і характеризується високою контрацептивної ефективністю.

Логест сприятливо впливає на характер менструального циклу: збільшується число циклів з нормальною тривалістю (3-5 днів) і зменшується крововтрата. Логест дозволяє здійснювати контроль над менструальним циклом, знижує частоту виникнення міжменструальних кров`яних виділень і сильних кровотеч. При використанні Логеста небажані побічні реакції розвиваються рідко. Логест практично не впливає на масу тіла.

У Росії зареєстровано КОК останнього покоління, до складу яких включено дезогестрел, гестоден, норгестимат і диеногест. Серед сучасних прогестагенів заслужену довіру лікарів і пацієнтів отримали КОК, прогестагенів компонент яких представлений дезогестрелом. Компанія Гедеон Ріхтер пропонує на російському фармацевтичному ринку дезогестрел-містять препарати Регулон і Новінет. Активний метаболіт дезогестрела (3-кетодезогестрел) має високу спорідненість з прогестеронові рецепторами при низького ступеня взаємодії з рецепторами андрогенів, що забезпечує його виражену селективність.

Дезогестрел в комплексі з мінімізованої дозою етинілестрадіолу (30 мкг в Регулон і 20 мкг в Новінет) у складі КОК впливає багатогранно: через гальмування викиду ЛГ гонадотрофамі гіпофіза, через пригнічення синтезу андрогенів яєчників, через блокаду активності ферментів конверсії тестостерону в його більш активний метаболіт. Виражене антигонадотропну дію Регулона і Новинета проявляється нормалізацією співвідношення ЛГ і ФСГ, зменшенням обсягу клітин, що продукують андрогени в яєчниках, поліпшенням біохімічних умов життєдіяльності фолікулів яєчника.

Комбіновані засоби контрацепції (КОК) для підлітків

Згідно з сучасними статистичними даними відзначено різке збільшення числа "сексуально активних" підлітків у всьому світі. Середній вік першого статевого контакту серед хлопчиків становить 16,1 року, серед дівчаток - 15 років, а середня кількість статевих партнерів серед хлопчиків - 1, серед дівчаток - 1,3.

В даний час серед підлітків відзначена висока частота непланованої вагітності, що є важким психічним випробуванням для них, а також зростання числа інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), в зв`язку з чим проблема контрацепції у підлітків заслуговує на особливу увагу.

Особливості контрацепції для підлітків

За даними ВООЗ, підлітки мають право вибору будь-якого методу контрацепції і повинні мати доступ до різних контрацептивних засобів. Вік не повинен бути причиною відмови підліткам в контрацепції. Хоча по відношенню до деяких методів є певне ставлення (наприклад, не рекомендують використовувати ін`єкційну прогестагенную контрацепцію дівчатам молодше 18 років). Ясно, що багато критерії вибору, які використовуються жінками більш старшого віку, застосовні і для молодих. Однак деякі захворювання (наприклад, серцево-судинні), які можуть обмежувати можливість застосування деяких методів контрацепції у більш старших пацієнток, не впливають на рішення у юних, так як рідко спостерігаються в цьому віці. Соціальні та поведінкові фактори обов`язково повинні враховуватися при виборі методу контрацепції у підлітків. Наприклад, в певній обстановці у підлітків, так само як і у дорослих, підвищений ризик ІПСШ, включаючи ВІЛ.

Контрацептивний поведінка дівчаток-підлітків відрізняється від поведінки більш старших вікових груп і має такі особливості:

• нерегулярне статеве життя;
• нерегулярні менструації;
• недостатнє сексуальну освіту;
• короткочасне використання контрацепції;
• використання малоефективних методів контрацепції;
• страх перед батьками і лікарем;
• використання рад друзів у виборі методу контрацепції;
• високий ризик ІПСШ;
• багато статевих партнерів.

Основні завдання контрацепції для підлітків

Таким чином, основними завданнями контрацепції у підлітків є:

• профілактика першого аборту і непланованих перших пологів,
• лікувальні аспекти комбінованих оральних контрацептивів,
• профілактика ЗПСШ.

Найбільш адекватним і ефективним методом контрацепції у підлітків є застосування комбінованих гормональних нізкодозірованних контрацептивів, що містять в 1 таблетці не більше 35 мкг естрогенного компонента (логест, Жанін, триквилар, фемоден, микрогинон і ін.).