Причини, симптоми, лікування атрофічного гастриту

атрофічний гастрит - Найбільш підступний тип хронічного гастриту, є ймовірною причиною передраковий стан шлунку. Частіше розвивається у чоловіків середнього, похилого віку. У дебюті запалення протікає безсимптомно. При виснаженні компенсаторних механізмів не завжди має яскраву клінічну картину.

Що таке атрофічний гастрит?

Відсутність яскравою симптоматики, на першому етапі патогенезу, не є сприятливою ознакою. Навпаки, людина, яка не відчуває явний дискомфорт, не надає значення проблемі. Даремно. Спробуємо спрощено, доступно, пояснити підступність цієї недуги.

Ключове слово в найменуванні захворювання - атрофія. Це означає, що клітини стінок шлунка, що входять до складу секреторних залоз, в процесі захворювання, піддаються атрофическому переродження, тобто втрачають здатність нормально функціонувати, чи не виробляють компоненти шлункового соку. Доведено, що в першу чергу, залози трансформуються в більш прості освіти, що виробляють слиз, замість шлункового соку. Зазвичай атрофічний гастрит протікає на тлі зниженої кислотності.

Однак головна небезпека атрофічного гастриту не пов`язана зі зміною кислотності шлункового соку, вона піддається корекції. Небезпека в іншому. Атрофічний гастрит має загальновизнаний, всім медичним співтовариством, статус провокатора раку шлунка у людини.

Отже, по-порядку. Всі клітини організму, в тому числі клітини стінок шлунка, знаходяться в щосекундної кооперації з організмом. Це означає, що регенерація - зародження, морфологічна, функціональна диференціація, функціональне навантаження, природне відмирання клітин і подальше їх оновлення, знаходиться під впливом гормональних, імунних, ферментних, інших, інших відомих, і поки, невідомих науці, регулюючих факторів. До сих пір нікому не вдалося надійно, кардинально, змінювати властивості зрілих клітин організму. У нормі всі клітини органів тіла мають строгу спеціалізацію - це аксіома сучасної біологічної науки.

Патогенез атрофічного гастриту

Спростимо задачу, опишемо патогенез як двоступеневий процес. Погодимося, що на першому етапі патогенезу, провідну роль відіграють кислотостійкі бактерії, на другому - аутоімунні процеси організму.

При багатьох формах гастриту клітини залоз внутрішніх стінок шлунка піддаються атаці бактеріями Helicobacter pylori, які ушкоджують їх захист, локально змінюють рН середовища стінок шлунка. Бактерії є звичайними мешканцями кислого середовища шлунка. Вони тільки створюють грунт, відкривають ворота, для розвитку гастриту по атрофическому, але також з будь-якого іншого типу запалення.

На другому етапі, власне атрофічного гастриту, в патогенез залучаються складні аутоімунні процеси, які впливають на незрілі форми клітин залоз, пригнічують їх подальшу спеціалізацію. Механізм зародження і протікання аутоімунних реакцій представляє інтерес для вчених, в даному тексті їх розкриття не має принципового значення.

Придушення спеціалізації клітин - ключові слова в патогенезу цього виду запалення. Це означає, що клітини залоз стінок шлунка, під дією аутоімунних реакцій, атрофуються, перестають виконувати складну функцію з вироблення компонентів шлункового соку.

Порушується фізіологічний процес регенерації залізистих клітин шлунка. Регенерація означає, що в нормі, замість вичерпали свій життєвий ресурс залізистих клітин займають нові, з подібними властивостями. У здоровому організмі, повне оновлення клітин слизових оболонок шлунка відбувається кожні шість днів.

В результаті порушення регенерації залізисті клітини, замість соляної кислоти, починають виробляти більш простий продукт - слиз. Вона має захисні властивості, але слабо бере участь у травленні. Тому стінки шлунка, рясно вкриті слизом, при звичайному ендоскопічному обстеженні, мають вигляд здорової тканини. Середовище шлунка з кислою трансформується в слабокислу, аж до ахілії.

Надалі, під дією аутоімунного каскаду реакцій, пошкоджені клітини починають виробляти, у великій кількості, подібні собі незрілі клітини, які не здатні розвиватися, остаточно втрачають здатність набувати секреторну спеціалізацію. В даному випадку - це патологічна регенерація. Умовно, такі незрілі клітини, назвемо модним зараз терміном - стовбурові клітини.

Стовбурові клітини є у будь-якого здорового людини, але в нормальному організмі незмінно, набувають строго задані "" еволюційної пам`яттю "" властивості, перетворюються в зрілі клітини: шлунка, кишечника, серця, легких, інших органів, тканин, виконують виключно специфічні для кожного типу клітин функції.

Якщо вчені навчаться гарантовано управляти стовбуровими клітинами - це означає революцію людства на шляху індивідуально регульованою тривалості життя. Можна буде вирощувати будь-який орган, тканина, тим самим змінювати обмінні процеси, гормональний фон і так далі. Поки робота з управління стовбуровими клітинами знаходиться на початковому етапі наукового вивчення, практичне застосування - гарантований ризик. Але повернемося до теми

Організм має багаторівневий захист, від пошкоджуючих впливів, тому навіть в умовах атрофічного гастриту, не завжди розвивається рак. Більш точно слід говорити про передраковий стан.

Вважається, що атрофія не піддається повному лікуванню і відновленню. Однак правильне медикаментозне вплив, дотримання режиму харчування, виключення з раціону деяких видів їжі, дотримання інших умов, значно знижує ризик виникнення онкологічних процесів. З приводу діагностики, профілактики атрофічного гастриту, можливий ризик розвитку онкологічних процесів, слід консультуватися з лікарем.

При фатальному збігу обставин, тобто сильному, зовнішньому і / або внутрішньому впливі провокується вибуховий, в геометричній прогресії, зростання молодих (стовбурових) клітин стінок шлунка.

Дані клітини не несуть функціональне навантаження, корисну для організму, навпаки вони його руйнують. Єдина функція недосконалих клітин, які не мають кооперативної зв`язку з організмом - це постійне, що не регульоване організмом, відтворення собі подібних патологічних (ракових) клітин, негативний вплив на організм продуктами обміну.

Слід нагадати, що описаний вище патогенез є спрощеним уявленням істинного патогенезу атрофічного гастриту. У тексті немає згадки, про серйозні морфологічних пошкодженнях залоз шлунка, зміні гормонального, вітамінного, інших видів обміну, вплив аутоімунних процесів на розвиток патогенезу, вплив дистрофічних процесів на патогенез. Немає згадки про більшому або меншому вплив деяких штамів кислотостійких бактерій і дуоденогастрального рефлюксу на хронічний гастрит. У схематичному, узагальненому, вигляді дано уявлення про трансформації атрофічного гастриту в передраковий стан.

Cімптоми атрофічного гастриту

Абсолютна більшість серйозних дослідників свідчить про відсутність будь-яких значущих симптомів атрофічного гастриту на першому етапі патогенезу. Багатьма помічено відсутність, при атрофічному гастриті, яскравого больового синдрому, характерного для гіперацидних гастритів. Він відсутній на всіх етапах атрофічного гастриту.

До згадуваним симптомів, на стадії виснаження компенсаторних механізмів організму, відносять ознаки, загальні для всіх типів гастриту. При клінічному співбесіді, хворі скаржаться на відчуття тяжкості в сонячному сплетінні, після прийняття їжі, незалежно від її обсягу.

Також надходять скарги на такі ознаки шлунково-кишкової патології:

• відрижка;

• нудота;

• важкий запах з рота;

• метеоризм;

• переливи, бурчання;

• запори реєструють частіше діареї;

До симптомів не відносяться до порушення шлунково-кишкового тракту відносять:

• зниження маси тіла;

• гіповітаміноз (явне зниження цианокобаламина (вітаміну В₁₂), Проявляється у вигляді анемії, виразок на слизовій оболонці рота, поколювання мови, головних болях, желтушности шкіри, інших);

• порушення гормонального обміну (гіпокортицизм, зниження статевої активності)

Однак основні симптоми виявляються при лабораторних, функціональних, інструментальних дослідженнях.

Слід сказати, що УЗД, рентгенографія, КТ черевної порожнини без контрастних речовин, МРТ не дають вичерпну інформацію про патології. Найбільшу діагностичну цінність представляє методи ендоскопії, гастроскопії і її різновиди, наприклад у вигляді хромогастроскопіі. Це метод дослідження стінок шлунка, після попереднього фарбування поверхні.

За допомогою гастроскопа спостерігають витончення, згладжена стінок. Добре контурируют судини стінок (в нормі вони не видно). Дослідження біоптату стінок виявляє дистрофію, атрофію залоз шлунка. Цінним є метод внутрижелудочного вимірювання рН. Найбільш помітно проявляється зміна рН середовища шлунка в бік нейтральної реакції, аж до ахілії. У перелік обов`язкових методів дослідження входять дослідження мікрофлори шлунка. Багато дослідників вважають рутинний метод виявлення бактерій хелікобактер пілорі мало інформативним діагностичним методом.

По темі: профілактика гастриту

Найбільш зручний, перспективний, неінвазивний (щадний) метод дослідження крові на стан функціональної активності шлунка - гастропанель.

Гастропанель - метод дослідження крові, заснований на виявленні:

• Антитіл до Helicobacter pylori;

• Пепсиногену I - білка, відповідального за вироблення HCL;

• Гастрину 17 - гормону, що регулює секрецію соляної кислоти, регенерацію, моторику стінок.

Вважається, що її доцільно застосовувати в комбінації з гістологічними дослідженнями клітин стінки шлунка. Порівняння їх результатів дає дуже цінну діагностичну інформацію.

Види атрофічного гастриту

Поглиблені лабораторні, інструментальні, інші дослідження цінні при встановленні видів атрофічного гастриту в залежності від локалізації патогенезу, характеру пошкоджень. Дослідження мають цінність для виявлення і диференціації різних патологічних утворень в шлунку, стадій, форм запалення шлунка.

Гострий атрофічний гастрит

В даному випадку слід говорити про стадії загострення хронічного атрофічного запалення. В окремих джерелах його називають активний гастрит. Симптоми нагадують прояви гострої стадії запалення шлунка при поверхневому запаленні шлунка.

Лабораторними, інструментальними методами встановлюють такі характерні ознаки:

• набряк стінок органу;

• повнокров`я судин стінок;

• інфільтрація лейкоцитів за межі кровоносних судин;

• 
  
  
  
  

  деструкція покривного епітелію, рідко ерозії на слизової оболонки.

В окремих випадках атрофія клітин залозистої тканини відбувається під впливом зовнішніх надзвичайних чинників - сильні кислоти, луги, хімічні отрути і так далі. Діагностику, терапію гострої токсичної атрофії залозистої тканини шлунка проводять не гастроентерологи, а лікарі спеціалізуються в токсикології, наркології, хірургії.

Симптоми різноманітні, в тому числі: сильний біль, блювота, діарея, підвищення температури, порушення свідомості - кома, подібні. Інші специфічні симптоми, характерні для кожного конкретного патологічного процесу. Вплив на слизові оболонки сильних патогенів часто закінчується загибеллю пацієнта внаслідок загальної інтоксикації організму, зупинки серця або дихання.

Хронічний атрофічний гастрит

Є самостійним захворюванням, а не трансформацією гострого гастриту. Іноді називають неактивний гастрит або гастрит в стадії ремісії. Характеризується, які тривалий час протікає, прогресуючою атрофією клітин залозистої тканини, переважанням дистрофічних процесів перед запальними. Патогенез призводить до зміни секреторних, моторних, всмоктуючих функцій. При хронічній формі в патогенез залучаються анатомічно пов`язані зі шлунком органи: дванадцятипала кишка, стравохід, органи пов`язані функціонально: печінку, підшлункова залоза, ендокринні залози. Через загальної інтоксикації в патогенез залучаються системи кровотворення, нервова система.

Симптоми, як правило, розвиваються на тлі зниження кислотності шлункового соку. Клінічні симптоми відповідають гастриту із зниженою кислотністю.

Діагноз гострого і хронічного гастриту ставиться на підставі фізикальних методів. Диференціація проводиться на підставі інструментальних, функціональних, лабораторних методів. Особливу цінність мають ендоскопія і її різновиди, рН метрія, гістологічні методи дослідження біоптату, лабораторне дослідження крові - гастропанель.

При інструментальних методах проявляється:

• звичайної або тонкою стінкою органу;

• згладженої слизовою оболонкою;

• широкими шлунковими ямочками;

• уплощением епітелію;

• низькою секреторною активністю залоз;

• помірною інфільтрацією лейкоцитів за межі судин;

• дегенерацією (вакуолізацією) клітин залоз.

Вогнищевий атрофічний гастрит

Характеризується появою вогнищ патологічно зміненої тканини стінок шлунка. Гострий вогнищевий гастрит в окремих випадках протікає на тлі підвищеної кислотності шлункового соку. Ймовірно дільниці не залученою в патогенез залозистої тканини компенсує функції пошкоджених вогнищ підвищенням кількості соляної кислоти в шлунковому соку. В іншому клінічно виявляються симптоми практично не відрізняються від звичайного гастриту.

При субклінічному перебігу проявляється непереносимістю окремих продуктів, зазвичай це продукти на основі молока, жирного м`яса, подібних. Виявляються печією, нудотою, іноді блювотою, після вживання нестерпних продуктів. Диференціальний діагноз ставиться на підставі лабораторних, інструментальних досліджень.

Помірний атрофічний гастрит

За ступенем залучення в дегенатівно-атрофічні процеси залозистої тканини іноді в клінічній практиці виділяють помірну форму запалення. Позначення носить умовний характер, має на увазі легку, часткову форму патологічної трансформації клітин шлунка.

Виявляється тільки при гістологічному дослідженні залізистих клітин. При цьому проводять визначення кількості непошкоджених клітин на одиницю площі слизової шлунка. А також аналізують глибину мікроструктурних змін залізистої і перероджень тканини, що служить критерієм визначення цього виду захворювання.

Клінічні симптоми відповідають звичайним диспепсичним симптомів. Біль - характерна для гострих форм гастриту не завжди проявляється в повній мірі при помірному гастриті. Найчастіше виявляють почуття дискомфорту. Часто таке відчуття пов`язане з часом після прийому їжі. Біль можлива при вживанні важкої (гострої, солоної, копченої, маринованої жирної) їжі.

Поверхневий атрофічний гастрит

Відповідно до робочої класифікацією - провісник атрофічного запалення шлунка. Це рання стадія хронічного запалення. Пошкодження мінімальні, клінічні симптоми не виражені. Диференціальна діагностика можлива тільки за допомогою ендоскопії. При детальному дослідженні встановлюють:

• нормальну товщину стінки шлунка;

• помірну дегенерацію покривного епітелію;

• за непрямими ознаками встановлюють гиперсекрецию клітин.

Антральний атрофічний гастрит

Цей відділ знаходиться в нижній частині шлунка, ближче до виходу з шлунка, що примикає до дванадцятипалої кишки. Захворювання характеризується яскравими проявами у вигляді рубцювання відповідного відділу. Візуально виглядає як трубка з ущільненими стінками. Ущільнення, напруга називають ригідність. Форма запалення характеризується помірно вираженими клінічними ознаками диспепсії - тупими болями в сонячному сплетінні, а також:

• нудотою в ранкові години;

• відрижкою після їжі;

• зниженням апетиту;

• зменшенням маси тіла;

• інші ознаками.

При вимірюванні рН, рідко встановлюють нормальне його значення, але частіше зниження в слабокислу сторону. При інструментальному дослідженні слизових оболонок виявляють: деформацію, виражені макроскопічні зміни на внутрішніх стінках органу, зниження перистальтики стінок за рахунок їх ригідності. Макроскопічні зміни часто діагностують як пухлинні утворення на слизовій оболонці. У цьому відділі часто діагностують виразкові процеси на стінках.

Дифузний атрофічний гастрит

Чи означає відсутність серйозних дистрофічних змін. Ця форма запалення - проміжна ланка. Перехідна стадія між поверхневими і дистрофічними ушкодженнями стінок. Головною ознакою дифузного гастриту є наявність локальних вогнищ переродження залоз стінок шлунок, а також, виявлення незрілих клітин, ознаки порушення секреторної активності залоз.

Інші ознаки дифузного атрофічного гастриту:

• валики стінок шлунка без змін;

• шлункові ямки поглиблені;

• мікроструктурні пошкодження клітин залоз.

- Знайшли помилку в тексті? Виділіть її та ще кілька слів, натисніть Ctrl + Enter
- Вам не сподобалася стаття або якість поданої інформації? - Напишіть нам!

Лікування атрофічного гастриту

З причини різноманіття мікроструктурних проявів атрофічного гастриту, скупий клінічної симптоматики, відсутній єдиний підхід до терапії атрофічного гастриту. Визнано, що сформувався атрофічний процес не піддається корекції. Тобто перероджені клітини можна трансформувати назад у залізисті.

Тим часом запропоновані і існують ефективні схеми медикаментозні лікування атрофічного гастриту в різних формах, на різних стадіях, що запобігають подальший розвиток патогенезу.

Всі лікувальні схеми базуються на основі результатів поглибленого дослідження організму. Це дуже важливо, тому що передбачає різні терапевтичні підходи. В даному тексті ми не будемо проводити конкретизацію лікувальних методик. Нехай це робить лікар, виходячи з конкретних умов, стану організму хворого, залучення в патогенез різних ланок організму.

Тим часом, традиційна схема лікування атрофічного гастриту включає:

1. Еракдікацію Helicobacter pylori, якщо кислотостійкі бактерії відіграють помітний вплив на патогенез. Застосовуються і постійно удосконалюються методи ерадикації Хелікобактер пілорі.

   Завдання ерадикації:

2. пригнічення розвитку бактерій, стійкості бактерій до антибіотиків;

3. застосування інгібіторів протонного насоса з метою полегшення терапевтичного ефекту, на тлі зниження диспепсичних явищ;

4. скорочення тривалості лікування;

5. скорочення кількості лікарських препаратів, що суттєво знижує побічні ефекти в період лікування;

Зазвичай застосовують трьох- і чотирьох компонентні схеми ерадикації:

• Як засоби придушення активності бактерій застосовують антибіотики (тетрациклінового, пеніцилінового ряду), а також антибактеріальні засоби у вигляді метронідазолу (Трихопол). Дозування і кратність вказує лікар.

• 
  
  
  
  

  Як інгібіторів протонного насоса використовують препарати (Омепразол, Лансопразол, Езомепразол, Рабепразол, Пантопразол, Ранітідіна вісмуту цитрат, інші)

6. Впливати на розвиток аутоімунних процесів при атрофічних гастритах поки не навчилися в повній мірі. Застосування гормональних препаратів, інших імунокоректорів в більшості випадків не виправдане.

7. Патогенетична терапія, передбачає комплексне використання лікарських препаратів різних груп, серед них:

8. засоби, що полегшують шлункове травлення - препарати соляної кислоти і ферментів шлункового соку.

9. при станах недостатності вітамінів В₁₂ застосовують відповідні вітамінні препарати у вигляді підшкірних ін`єкцій.

10. засоби, що впливають на вироблення соляної кислоти в вигляді мінеральних вод (Єсентуки 4,17, інші), дані кошти не є лікарськими препаратами, в окремих випадках показують високу терапевтичну активність.

11. засоби знижують запалення, сік подорожника чи гранульований фармакологічний препарат з подорожника (Плантаглюцид).

12. В останні роки частіше стали застосовувати при лікуванні шлунково-кишкових запалень Рибоксин. Цей препарат має прекрасні, корисними властивостями при лікуванні атрофічного гастриту.

13. для захисту слизової оболонки застосовують препарати вісмуту або алюмінію (Вісмуту нітрат основний, Викалин, Вікаїр або Ротер, Каолін).

14. засоби регулюють моторну функцію шлунка, серед препаратів цієї фармакологічної групи частіше використовують Домперидон, або Цизаприд, іноді подібні препарати.

Всі зазначені вище препарати призначають в період активної фази запалення шлунка, з явищами атрофії. У період ремісії головний принцип лікування - це заповнення саме ті для повноцінного травлення речовин.

По темі: список ефективних продуктів та інших засобів при гастриті

Дієта при атрофічному гастриті

Дієтичне харчування - невід`ємна частина лікування всіх видів гастриту. Лікування атрофічного гастриту (АГ) - пов`язане з деякими труднощами організації харчування. При лікуванні атрофічного гастриту, в залежності від завдань, рекомендовано чотири види дієт, розроблених лікарем дієтологом М.І. Певзнером.

1. Базовою, при атрофічному гастриті, є дієта № 2. Дієта передбачає повноцінне харчування хворого, стимуляцію функціональних залоз. Рекомендовані страви обов`язково повинні відварюватися, легко прожарюватися, гаситися, пекти. Не застосовуються охолоджені продукти, з грубою структурою. Дієта допускає застосування різноманітних страв: м`ясних, рибних. Допускаються кисломолочні, борошняні продукти. Курячі страви у вигляді зварених в круту і в омлеті. Широко використовуються овочі та фрукти. Всього допускається понад тридцять різноманітних страв, що дозволяють організувати якісне харчування.

2. При виражених больових явищах призначають іншу дієту. Вона позначається №1а. Призначається в перші дні захворювання. Даний варіант забезпечує щадний режим травлення. Завдання - знизити рефлекторну збудливість слизової шлунка. Зі складу виключені продукти, що володіють стимулюючою дією на рецептори шлунка. Допускається їжа виключно у вигляді рідини або пюре, приготована на пару, відварена, протерта. Дієта включає близько дев`яти найменувань страв. Зазвичай це супи-пюре. Допускаються молочні продукти. При переносимості - незбиране молоко, вершки, сир.

3. Дієта № 1 призначається при затихання симптомів запалення. Її застосовують для прискорення відновлення запаленої слизової оболонки. Цей вид харчування сприяє нормалізації секреторної, моторної функції шлунка. З дієти виключають гарячі і холодні страви. Чи не рекомендовані продукти, багаті на клітковину. До переліку дієти входить близько одинадцяти найменувань страв.

4. Дієта № 4 призначають при вираженому ентеральному синдромі, коли відзначалася харчова нестерпність на молоко, інші продукти. Це не повноцінне харчування. Завдання цієї дієти - нормалізувати функціонування шлунка, шляхом зменшення запальних явищ на слизовій оболонці шлунка. Режим харчування дробовий. Після затихання запалення завжди повертаються до повноцінного харчування. При цьому захворюванні - це дієта номер два.

Детально про дієту: що можна і що не можна їсти при гастриті?

Народні засоби від атрофічного гастриту

Пропонуємо вісім рецептів, народних засобів на травах або натуральних продуктах, які можна використовувати при атрофічних гастритах зі зниженою кислотністю.

Увага! Один рецепт, передбачає поєднання фармакологічного препарату в поєднанні з натуральним засобом. Інший склад передбачає використання алкоголю в якості компонента.

Рекомендуємо порадитися з лікарем перед застосуванням цих складів

Рецепт № 1:

• звіробій;

• Подорожник (листя);

• безсмертник (Суцвіття);

• полин (Суцвіття);

• календула (Квітки).

Звіробій - 3 частини, інші по одній. Заварити столову ложку в окропі (200 мл). Дати настоятися 15 хвилин. Приймати по 1/3 склянки 3 рази на день. До прийому їжі.

Рецепт № 2:

• алое (Сік);

• мед (натуральний).

Пропорції 1: 1. По одній ложці (чайної) до їжі за півгодини. Листя алое в закупореній сулії при температурі + 4⁰С. Час витримки чотирнадцять днів.

Рецепт № 3: Подорожник великий (листя). Заварити, настояти. Вживати 3 рази на день за 30 хвилин до їди. Обсяг 100-200 мл.

Рецепт № 4: Подорожник (сироп). Зібрати 0,5 кг листя. Помістити в скляну банку. Перемішати зі склянкою цукру. Зберігати в темному прохолодному місці. Зазвичай не менше чотирнадцять діб. Приймати по 2 ст. л. Краще розбавити водою. Пропорція довільна. Вживати до прийому їжі за півгодини. Курс - місяць, повторити через два місяці.

Рецепт № 5: Використовувати фармакологічний препарат у вигляді таблеток - Трихопол. Його приймати спільно з рідиною (у вигляді журавлинного морсу). Дозування уточнити у лікаря. Два рази на день, 10 днів. Повторити через два тижні.

Рецепт №6: Сік капусти. Дуже хороший метод. Його отримати за допомогою соковижималки. Пити 75 мл, 3 рази в день. Курс - 2-3 тижні.

По темі: інші народні засоби від гастриту

Рецепт № 7:

• Мед (липовий);

• Алое (сік);

• Вершкове масло).

Розмішати вживати по дві чайні ложки. Приймати до їди. Курс - один місяць.

Рецепт № 8:

• лимон;

• мед 0,2 кг;

• коньяк 20 грам.

По одній ложці (чайної) перед прийомом їжі (за дві години).

Автор статті: Горшеніна Олена Іванівна, лікар-гастроентеролог