Симптоми струсу головного мозку у дорослих і дітей і його лікування

Струс головного мозку - найбільш часто зустрічається форма черепно-мозкової травми (ЧМТ). З усіх видів травм голови вона найменше окреслена (в сенсі клінічних проявів) і найменше вивчена в патоморфологическом плані. Під цим терміном прийнято розуміти порушення функцій головного мозку, що настало слідом за механічною травмою черепа, але в основі яких не лежать судинні розлади.

Актуальність проблеми

У структурі мозкового травматизму на струс мозку припадає близько 70 - 80%. Його соціальне і медичне значення обумовлено декількома причинами:

• Великою різноманітністю видів травматизму - побутовим, виробничим, транспортним, дитячим, спортивним і т. Д.
• Труднощами діагностики при відсутності втрати свідомості або в зв`язку з наявністю супутніх струсу алкогольного сп`яніння (в 30% випадків), остеохондрозу шийного відділу хребта, гіпертонічної хвороби, хронічної судинно-мізківой недостатності, особливо у літніх людей, і інших захворювань. Причому в подібних випадках недооцінка симптоматики або, навпаки, гіпердіагностика зустрічаються в 50%. Труднощі діагностики часто обумовлена також відсутністю специфічності, недоліком і непередбачуваною динамічністю симптоматики.
• Недостатньою кваліфікацією неспеціалізованого медичного персоналу.
• Найближчими і особливо віддаленими наслідками струсу мозку, названими посткоммоціонним (після струсу) синдромом.

Відповідно до даних ВООЗ близько 20 - 30% осіб, які перенесли струс, страждають невмотивованої дратівливістю, швидкою стомлюваністю, безпричинними головними болями і запамороченням, судинними розладами, короткочасними епізодами дезорієнтації. Іноді збільшення цих процесів веде до проблем когнітивного плану, тобто розумовим порушень сприйняття і обробки котра надходить ззовні інформації.

Подібні порушення функції мозку виявлені і у людей, які страждають на шизофренію, хворобою Альцгеймера, аутизмом і деякими іншими психічними розладами. При проведенні тестування за допомогою МРТ (магнітно-резонансна томографія) в більшості випадків були виявлені структурні зміни відділів мозку, відповідальних за процеси обробки і запам`ятовування інформації. Причини, що викликали подібні зміни психічної діяльності мозку у одних людей, які перенесли травму черепа, і відсутність їх у інших - не встановлені.

Ці факти підтверджують значення необхідності лікування не тільки в важких випадках, але навіть лікування легкого струсу головного мозку.

Біомеханічні процеси черепно-мозкової травми

механічний ефект

Струс мозку може відбуватися як при прямому впливі на череп, так і в результаті осьового навантаження на нього за допомогою хребетного стовпа, наприклад, при падінні на сідниці або невдалих стрибках на стопи.

Для розуміння причини наслідків і навіть незначних симптомів струсу мозку у дорослих і дітей необхідно мати загальне уявлення про процеси, що відбуваються в момент травми.

У черепі, в замкнутому просторі, мозок «плаває» в лікворі (спинномозковій рідині). У момент раптового фізичного впливу на нього триває інерційний рух мозку у протилежному впливу напрямку. В результаті цього відбувається різке підвищення тиску ліквору між мозком і внутрішньою стінкою черепа. Виникає гідравлічний або навіть механічний удар мозку, в залежності від сили впливу.

На протилежному полюсі створюється негативний тиск, який завдає ще більшого пошкодження тканинних структур (гідравлічний «протівоудара»). Оскільки мозок «плаває», він здійснює коливальні рухи, супроводжувані повторними ушкодженнями. Крім того, при сильному впливі відбуваються і обертальні (ротаційні) його зміщення навколо осі з додатковим пошкодженням про внутрішні виступаючі ділянки кісток черепа. Таким чином, площа і глибина травми тканин знаходяться в прямій пропорційній залежності від сили і раптовості механічного впливу.

біологічні зміни

Незважаючи на те, що безпосереднього пошкодження судин не відбувається, проте виникає каскадний ланцюг послідовних реакцій мозкових судин, нервових шляхів і їх з`єднань (синапсів), а також самих нервових клітин. Після експериментального струсу на тварин з проведенням подальшої електронної мікроскопії були виявлені пошкодження нервових клітин у вигляді зсуву їх ядер, пошкодження мембран, мітохондрій та інших структур, набухання нервових відростків, збільшення просторів між клітинами.

Всі ці процеси об`єднують однією назвою - травматична хвороба мозку. Вона виражається:

• в первісному спазмі (звуженні) судин з подальшим їх розширенням і порушенням мозкового кровотока- при легкій травмі він швидко відновлюється, але по-різному в різних відділах мозку. У більш важких випадках відбувається переповнення судин кров`ю, уповільнення кровотоку і, можливо, внутрішньоклітинний набряк;
• в зміні фізико-хімічних властивостей речовини мозку, метаболічні порушення, зміні колоїдного (білкового) рівноваги через короткочасного зміни тиску всередині черепа в момент нанесення травми- в дослідах на гризунах було встановлено також порушення іонних внутрішньоклітинних і позаклітинних метаболічних процесів, вразливість нервових клітин, невідповідність між їх енергетичної потребою і доставкою енергії кров`ю;
• в короткочасної втрати взаємозв`язків між окремими нервовими клітинами і мозковими центрами при збереженні фізичної цілісності їх структури;
• в роз`єднанні функціонального характеру між півкулями мозку і стовбуром, в якому знаходяться основні життєво важливі центри (серцево - судинний, дихальний, температурний) - під час ротаційних зміщень можливий і розрив нервових відростків, що з`єднують півкулі з більш фіксованим стволом.

Правильне уявлення про загальний механізм травми дозволяє зрозуміти симптоматику і те, що робити при струсі мозку.

Загальна клінічна симптоматика

Струс головного мозку відноситься до закритої черепно-мозковій травмі, при якій відсутня ушкодження кісток.

Під маскою струсу головного мозку може ховатися більш серйозне його пошкодження. Нерідкі випадки, при яких людина під час епілептичного нападу, при випадковому падінні, особливо в стані алкогольного сп`яніння, вдаряється головою об твердий предмет. В результаті ламається тонка внутрішня склоподібна пластинка кісток черепа без видимих зовнішніх пошкоджень. При цьому бувають тільки симптоми легкого струсу головного мозку або взагалі такі можуть навіть бути відсутнім.

З огляду на стадійність процесу відбувається наростання внутрішньочерепної гематоми і здавлення мозку. Пошкодження його проявляється тільки через 10 - 14 днів у вигляді важкої симптоматики. Така травма вимагає екстреного хірургічного лікування, результат якого сумнівний. Це один із прикладів, які доводять важливість своєчасного звернення за медичною допомогою і значення правильної діагностики.

Деякі зарубіжні класифікації тяжкості струсу мозку засновані на тривалості повної втрати або сплутаність свідомості, а також на тривалості амнезії (повна або часткова втрата пам`яті на минулі події) без урахування решті симптоматики. В даний час струс мозку не поділяється на ступені. Воно відноситься до легких форм закритою ЧМТ.

Основні симптоми струсу головного мозку:

• Втрата свідомості на короткий період часу - від кількох секунд до півгодини. Цей симптом супроводжує струсу мозку тільки в 75 - 80% всіх випадків. Нерідко він супроводжується амнезією, в результаті чого лікар не завжди може встановити його наявність при травмі.
• Нудота і одноразова, рідше повторна блювота.
• Головний біль. Вона зазвичай має пульсуючий характер і локалізується в потиличній області.
• Запаморочення (див. причини запаморочення), Особливо при повороті голови, відкриванні очей і поглядах в сторону (симптом Гуревича - Манна).
• Млявість, дратівливістьь, апатія, депресія, розлади сну, погіршення пам`яті, порушення концентрації уваги, підвищена реакція на гучні звуки і яскраве світло.
• підвищена пітливість, шум і дзвін у вухах, підвищення артеріального тиску, збільшення частоти пульсу.
• Іноді можуть бути відмінності в діаметрі зіниць, мелкоразмашістий ністагм ( «сіпання» очних яблук при погляді в сторону).
• Долонно-підборіддя рефлекс Марінеску-Радовичі, зустрічається у 90% постраждалих людей молодого віку - при штрихове роздратуванні шкіри в області підвищення великого пальця відбувається скорочення м`язів підборіддя на тій же стороні. Він є достовірною ознакою струсу навіть при незначній вираженості інших ознак. У дітей до 2 - 3 річного віку цей симптом може бути варіантом фізіологічної норми.
• При огляді очного дна може відзначатися ангіопатія сітківки (розширення і звивистість вен, нерівномірність їх діаметра, звуження артерій).
• У рідкісних випадках відзначається невелика ригідність потиличних м`язів - менінгеальний симптом, що означає роздратування мозкових оболонок (див. перші ознаки менінгіту).
• Відсутність змін при проведенні комп`ютерної томографії та М-ехоенцефалографії.

Велике значення мають повторні огляди лікарем, відсутність кровотечі з носа і слухових проходів, гематом навколо очей (симптом окулярів), які можуть свідчити на користь перелому основи черепа. При легкому струсі всі симптоми носять виражений характер і зникають до кінця 1-го дня, при важчому - через 1.5 - 2 тижні. У деяких випадках тривалість вегетативних, астенічних проявів і нервово-психічних змін зберігаються до 1 року.

Особливості симптоматики у дітей

Причина травми дітей залежить від їх віку. До 1 року найбільш часто це відбувається через неуважність батьків - падіння з ліжечка, з пеленального столика, з коляски.

У більш старшому віці - падіння з дерева, з вікна, сходи і навіть з балкона. Найчастіше травм схильні діти дошкільного та шкільного віку.

Багато в чому прояви струсу у дітей відрізняються від дорослих. Характерною особливістю є швидкоплинність клінічної картини. Вже через кілька годин після отримання травми вираженість неврологічних симптомів струсу мозку у дітей стає значно менше або зникає зовсім.

Це обумовлено незавершеністю окостеніння і повного зрощення кісток мозкового черепа, нестійкістю судинної системи і недостатньою зрілістю мозкової тканини, а також високими компенсаторними можливостями. Основні симптоми:

• Втрата свідомості, яка у маленьких дітей майже не зустрічається, а якщо і буває, то тривалістю не більше декількох секунд, рідше - хвилин. У дітей старших класів це буває лише в 57%.
• Стан деякої оглушення і загальмованості після повернення в свідомість.
• Маленькі діти безпосередньо після травми бліді, плачуть, їх важко заспокоїти, виникає рухове збудження, після чого вони засинають. Після пробудження дитина відмовляється від прийому їжі, вередує, не грає, сон його в першу ніч неспокійний, супроводжується скрикуваннями. На наступний день створюється помилкове враження одужання.
• Блювота у грудних дітей має характер відрижки при годуванні.
• Неврологічні симптоми дуже нечіткі і набувають суб`єктивну забарвлення. Відзначається зниження загального м`язового тонусу, збільшення частоти серцевих скорочень.

У дітей старших вікових груп приєднується симптоматика, характерна для дорослих, але менш виражена. У більшості дітей все симптоми проходять в середньому протягом 2 - 3 діб.

принципи лікування

Перенесли струс мозку повинні 1 рік спостерігатися у невропатолога і виконувати його рекомендації, в зв`язку з можливим розвитком наслідків, які порушують якість життя. Самостійне лікування при і після струсу головного мозку неприпустимо!

Основне лікування струсу головного мозку полягає в створенні спокою у вигляді постільного режиму тривалістю 10 - 14 днів. Необхідно виключити читання, перегляд телепередач і прослуховування музики. З медикаментозних засобів призначаються:

• седативні і снодійні препарати - фенобарбітал, фінлепсин, що пригнічують активність ретикулярної формації і володіють також протисудомну ефектом, фенібут, феназепам, нозепам, настоянка пустирника або глоду;
• препарати, що володіють судинорозширювальну і слабким протинабрякову дію - еуфілін, кавінтон, трентал, сермион, Мемоплант;
• антиоксидантні засоби (мексидол, гліцин, Мексидол), що сприяють гальмуванню окисних процесів і зменшують утворення вільних радикалів;
• внутрішньовенне крапельне введення електролітів маленьким дітям, особливо при важкому струсі, в зв`язку з підвищеною втратою клітинами іонів калію.

Особливого лікування після струсу мозку не потрібно. При зберігається запамороченні і астенізація нервової системи призначаються бетасеркс, Вестінорм, настоянки пустирника, глоду, вітаміни групи B.