Хронічний тонзиліт

Хронічний тонзиліт (Tonsillitis chronica)

Хронічне запалення піднебінних мигдалин часто спостерігається у дітей, починаючи з 3 років, і у молодих людей. Захворювання може проявитися у віці до 3 років і осіб похилого віку. Хронічний тонзиліт супроводжується багатьма ускладненнями. Будь-який лікар у своїй практичній діяльності щодня зустрічається з хворими на хронічний тонзиліт і повинен лікувати його ускладнення. Тому знання хронічного запалення піднебінних мигдалин обов`язкове для фахівця будь-якого профілю.

Перебіг хронічного тонзиліту

У криптах мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт частіше виявляється Р-гемолітичні стрептококи, інші види стрептокока, стафілокок. Висіяне з крипт мигдаликів збудники у хворих на хронічний тонзиліт мають виражену патогенність і аллергизирующее властивості, ніж такі самі мікроби, висіяні з крипт мигдаликів здорових осіб. У виникненні і підтримці хронічного запалення піднебінних мигдалин певне значення мають вогнища хронічної інфекції в сусідніх органах (каріозні зуби, альвеолярна пиорея, хронічний риніт, синусит, аденоїдит, фарингіт), Звідки починається поступове інфікування мигдалин. У разі хронічного тонзиліту спостерігається звуження вічок крипт мигдаликів за рахунок розростання сполучної тканини. Це призводить до порушення дренажної функції крипт, застою вмісту, створюються умови для культивування мікробів. З піднебінних мигдалин, особливо у дітей, часто виділяють аденовіруси, які самі не є збудниками хронічного тонзиліту, але сприяють розвитку кокової інфекції - збудника хронічного тонзиліту.

Дослідження показали, що у хворих на хронічний тонзиліт спостерігаються порушення місцевого і системного імунітету, що розвиваються внаслідок перенесення гострих інфекцій (дифтерії, скарлатини, кору та ін.), перевтоми, частих ангін, гіповітамінозу.

Патогенез хронічного тонзиліту

У розвитку хронічного тонзиліту та виникненні його ускладнень можна виділити наступні фактори. Перш за все, це інтоксикація організму внаслідок всмоктування токсинів мікробів і продуктів хронічного запалення в мигдалинах. Інтоксикацією слід пояснити загальну слабкість, швидку стомлюваність, головний біль, субфебрилітет, зміни функціонального стану інших органів і систем. Освіта пробок в криптах подразнює нервові закінчення і викликає не різкий біль в горлі, кашель, біль у ділянці серця, неприємний запах з рота.

У хворих на хронічний тонзиліт відзначається сенсибілізація організму до бактеріальних і тканинних антигенів, що характеризується позитивними шкірно-алергічними реакціями, реакцією лейкоцітолеза і бласттрансформации. Цим пояснюється алергічна та аутоаллергических природа деяких проявів хронічного тонзиліту і механізм виникнення таких інфекційно-алергічних ускладнень, як ревматизм, нефрит.

Мигдалики мають багато нервових волокон і закінчень, під впливом хронічного запалення зазнають дегенеративні зміни. Це супроводжується потоком патологічних імпульсів, які надходять в центральну і вегетативну нервову систему, що обумовлює розвиток вегетодистонии, які стають причинами порушення функціонального стану інших органів і систем, можуть сприяти розвитку неврозів і інших захворювань нервової системи.

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни, що відбуваються внаслідок хронічного тонзиліту, можна розділити на кілька груп:

1 - я група. У багатьох ділянках, особливо в області крипт, покривний епітелій десквамований і зміст крипт безпосередньо прилягає до паренхіми мигдаликів. В інших ділянках спостерігається розростання епітелію і його зроговіння. У криптах мигдаликів є пробки, які складаються з спущеного епітелію, його детриту, лімфоцитів, ней-трофільніх лейкоцитів і залишків їжі. Очки крипт звужені.

2 - я група. Зміни в паренхімі мигдаликів на початку захворювання характеризуються розмноженням фолікулів і гіпертрофією органу. Одночасно в мигдалині з`являються дрібноклітинні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, плазматичних клітин і гістіоцитів. Паралельно з цим відбуваються зміни в кровоносних і лімфатичних судинах. Периваскулярна інфільтрація викликає запустіння судин або руйнування їх стінки, підвищення проникності. Аналогічні зміни відбуваються в лімфатичних судинах, що призводить до порушення мигдалин і сприяє виникненню хронічного запального процесу в регіонарних лімфовузлах. Інфільтрати здавлюють фолікули і викликають їх загибель. На місці інфільтрату відбувається розростання сполучної тканини у вигляді рубцевих тяжів. Може відбуватися метааплазія цієї рубцевої тканини в хрящову або навіть в кісткову. Таким чином, протягом багатьох років відбувається загибель лімфоїдних фолікулів і розвиток сполучної рубцевої тканини в мигдалині. Описані зміни спостерігаються у здорових осіб в залежності від віку, але у хворих вони більш виражені.

3 - а група. Спостерігаються рубці та спайки капсули з піднебінні дужки і фасцією, яка покриває верхню частину горла.

4 - група. Спостерігаються патологічні зміни нервового апарату мигдаликів. Дегенеративні зміни відбуваються як в м`якушевих, так і безмьякотніх нервових стовбурах. Всі ці дистрофічні зміни нервових елементів призводять до порушення трофіки тканин мигдаликів, змін рецепторної функції та нервово-рефлекторних впливів на інші органи і системи.

Клініка хронічного тонзиліту. Хворі на хронічний тонзиліт скаржаться на часту ангіну. Якщо хворий 1 - 2 рази на рік хворіє на ангіну, це визначається як часта ангіна. Початок захворювання характеризується значним підвищенням температури тіла, вираженою інтоксикацією, різким болем в горлі. Надалі ангіна супроводжується менш вираженою загальною реакцією (субфебрильна температура), що не різким болем в горлі. Такі хворі переносять ангіну легко, часто продовжують працювати. Це свідчить про зниження реактивності організму.

Але є хворі на хронічний тонзиліт, які ніколи не хворіли на ангіну .Це так звана безангинная форма хронічного тонзиліту.

Між повторними захворюваннями на ангіну багато хворих скаржаться на загальну слабкість, нездужання, головний біль, неприємні відчуття в горлі, може бути не різкий біль в горлі, іррадіює в вуха, біль в області серця, неприємний запах з рота. У частини хворих протягом тривалого часу спостерігається субфебрильна температура тіла.

Загальний стан у більшості хворих мало порушена. Під час огляду може бути виявлений широкий червоний або білий дермографізм. Пульс лабільний, спостерігаються глухість серцевих тонів, шум у серці. На ЕКГ у частини хворих виявляються дифузні зміни міокарда, порушення серцевого ритму. Під час дослідження крові частіше виявляється лейкопенія з відносним лімфоцитозом. У сечі можливі сліди білка.

Фарінгоскопічная картина характеризується нерезкой гіперемією слизової оболонки мигдаликів і піднебінних дужок. Розміри мигдаликів можуть бути різними: від атрофічних, схованих за дужками, в різко зрослих (III ступеня). Обидва ці ознаки не є характерними для даного захворювання.

Симптомами хронічного тонзиліту є рубцеві спайки між мигдалин і передньої піднебінної дужкою, рідкий гній або казеозних пробок у криптах мигдаликів, що виділяються з них унаслідок натискання шпателем на передню дужку. У багатьох хворих на хронічний тонзиліт виявляється гіперемія і валикообразное потовщення країв піднебінних дужок: ознака Гізі - стійка гіперемія країв передніх дужок, ознака Преоб-раженського-валікообразнимі потовщення країв передньої та задньої дужок, ознака Зака - набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок, що охоплюють верхній полюс мигдаликів. Зазначені вище ознаки є наслідком порушення крово- і лімфообігу поблизу запального вогнища і подразнення слизової оболонки країв піднебінних дужок гнійними виділеннями з крипт. Крім того, у хворих на хронічний тонзиліт спостерігається хронічний регіонарнийлімфаденіт. При цьому на шиї, по передньому краю грудей-но-ключично-сосковий м`язи, на рівні кута нижньої щелепи пальпується ланцюжок збільшених, щільних, малоболезненних лімфовузлів (ознака Корицького, або валик Корицького).

Диференціальну діагностику хронічного тонзиліту слід проводити з гіпертрофією піднебінних мигдалин, хронічний фарингіт, хронічними захворюваннями зубів і навколишніх тканин (хронічний пульпіт, хронічний періодонтит).

Гіпертрофія піднебінних мигдалин найчастіше спостерігається у дітей у віці від 3 до 7 років, але трапляється різке їх збільшення у дітей більш молодшого віку і у дорослих. Більшість дітей не страждають від цієї патології. Внаслідок різкого збільшення піднебінних мигдалин може статися порушення ротового дихання, ковтання, мовної функції. На відміну від хронічного тонзиліту, при наявності гіпертрофії піднебінних мигдаликів діти не хворіють на ангіну, у них немає ознак інтоксикації, при огляді горла відсутні об`єктивні ознаки хронічного тонзиліту. При гіпертрофії піднебінних мигдаликів помітна нерезкая гіперемія слизової оболонки мигдаликів і дужок, тому що вони травмуються харчовим грудкою. Мигдалини гіпертрофовані, тобто вони виступають з-за дужок. Якщо відстань від краю передньої дужки до середньої лінії зіва умовно розділити на 3 частини, то в тому випадку, коли мигдалину займає 1/3 цієї відстані, буде гіпертрофія I ступеня, коли вона займає 2/3 - гіпертрофія II ступеня, а коли мигдалину досягає середньої лінії зіва, - гіпертрофія III ступеня.

У хворих на хронічний тонзиліт мигдалини можуть бути гіпертрофована, навіть досягати гіпертрофії III ступеня. З віком, після 7 років, у більшості дітей гіпертрофовані мигдалини зменшуються. Тому при нерезкой гіпертрофії, відсутності скарг лікування можна не проводити.

Якщо мигдалини різко гіпертрофовані, спостерігається порушення дихання, ковтання, мови. В такому випадку проводять операцію - тонзилотомія (відсікають більшу частину мигдалини за допомогою тонзилотомія Матьє типу гільйотини) .Операцію, як правило, проводять амбулаторно.

Хворі на хронічний фарингіт, як було зазначено вище, скаржаться на неприємні відчуття, періодичний біль в горлі, періодично у них спостерігається загострення з підвищенням температури тіла. Тому на питання лікаря про частоту ангіни вони відповідають, що у них часто або постійно болить горло. Нерідко в такому випадку лікар записує в амбулаторній картці, що у хворого часта ангіна. Необхідно дуже чітко збирати анамнез. Слід з`ясувати у хворого, яка була ангіна, фолікулярна або лакунарна. Слід пам`ятати, що у хворих на хронічний тонзиліт можуть бути різні форми хронічного фарингіту.

Під час об`єктивного обстеження необхідно визначити, які у хворого є об`єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Все це допомагає правильно поставити діагноз.

Якщо хворий страждає хронічним пульпітом, періодонтитом, хронічний запальний процес розвивається в глибоко розташованих тканинах (в пульпі зуба або прилеглих до зуба тканинах). Ці захворювання характеризуються різко вираженою інтоксикацією, можливі суб-фебрильна температура тіла, не різка біль, яка віддає в горло, вухо. Аналогічні скарги спостерігаються і в разі хронічного тонзиліту. Діагностика ускладнюється ще й тим, що при наявності цих захворювань коронка зуба може бути без змін, постукування по зубу безболісне.

У такому випадку необхідно провести рентгенографію відповідного альвеолярного відростка, де можна виявити розрідження кісткової тканини навколо зуба.

Класифікація хронічного тонзиліту

Перебіг хронічного запалення піднебінних мигдалин неоднаково у різних хворих. Запропоновано багато класифікацій, в тому числі, заснованих на етіології та пато-логоанатомічній картині.

Найпопулярнішими виявилися клінічні класифікації. Л.А.Луковській (1941, 1963) запропонував розділяти всі види хронічного тонзиліту на 3 форми: компенсовану, субкомпенсована і декомпенсована. На думку Б.С.Преображенського (1964), в перебігу хронічного тонзиліту слід виділити наступні форми: простий хронічний тонзиліт і токси-ко-алергічну форму тонзиліту I і II ступеня.

На VIII з`їзді оториноларингологів колишнього СРСР прийнята класифікація хронічного тонзиліту, запропонована І.Б.Солдатовім (1975). Відповідно до цієї класифікації розрізняють 2 клінічні форми цього захворювання: компенсовану і декомпенсована. Компенсована форма характеризується лише місцевими ознаками захворювання, бар`єрна функція мигдаликів і реактивність організму ще такі, що локалізують хронічний запальний процес в органі і не виникають загальні реакції організму. Тому хворі на хронічний тонзиліт цієї форми не хворіють на ангіну, у них відсутні тонзилогенна інтоксикація та ускладнення. У зв`язку з цим при наявності декомпенсованої форми необхідно вказати, чому проявляється декомпенсація.

Виходячи з цієї класифікації, діагноз хронічного тонзиліту формується таким чином: хронічний тонзиліт, компенсована форма, хронічний тонзиліт, декомпенсована форма - рецидиви ангіни, Паратонзиліт, ревматизм.

Зв`язок хронічного тонзиліту з іншими захворюваннями.

 Хронічний тонзиліт може ускладнюватися різними захворюваннями. У літературі наводиться майже до 100 нозологічних одиниць, які пов`язані з хронічним тонзилітом. Дійсно, у багатьох хворих на хронічний тонзиліт розвивається вторинний імунодефіцит, що сприяє виникненню або погіршення перебігу багатьох захворювань. Наприклад, дитина хворіє на хронічний тонзиліт і туберкульозним бронхоаденіта. Якщо вилікувати хронічний тонзиліт, то у дитини поліпшується перебіг туберкульозного бронхоаденита, хоча це не означає, що хронічний тонзиліт є причиною туберкульозного бронхоаденита. Адже єдиною причиною останнього захворювання є паличка туберкульозу. Такий зв`язок існує з багатьма захворюваннями: псоріаз, симптоматичною епілепсією та подібними.

Прямий етіологічний зв`язок з хронічним тонзилітом мають інфекційно-алергічні захворювання: ревматизм, колагенози, нефрит, пієлонефрит, неспецифічний інфекційний поліартрит, алергічні дерматози, збудником яких є Р-гемолітичний стрептокок групи А.

Лікування хронічного тонзиліти

.Всі методи лікування хронічного тонзиліту поділяються на консервативні та хірургічні.

Консервативні методи бувають комплексними, тобто необхідно діяти одночасно на етіологічні і патогенетичні механізми захворювання. Перед консервативним комплексом терапії необхідно провести санацію всіх вогнищ хронічної інфекції в сусідніх ділянках (каріозні зуби, пародонтоз, хронічний риніт, синусит, аденоїдит). У зв`язку з сенсибілізацією організму до бактеріальних і тканинних антигенів необхідно протягом 1-1,5 міс призначати гіпосенсібілізірующію терапію (препарати кальцію, антигістамінні препарати). Одночасно слід проводити стимулюючу терапію: алое по 1 мл щодня протягом ЗО днів і вітамінотерапію.

Важливим компонентом в комплексному лікуванні хронічного тонзиліту є промивання крипт мигдаликів дезінфікуючими розчинами (фурацилін, йодінол, диоксидин, антибіотики, до яких найбільш чутлива мікрофлора крипт) за допомогою спеціальної канюлі. Промивання крипт проводять спочатку щодня, а дітям через день, курс - 10-12 процедур. У деяких хворих хороший ефект дає промивання крипт мигдаликів 0,1% розчином імуномодулятора левамизол (декаріс). Промивання проводять через 2 дня на 3-й, всього 5 промивань на курс лікування. Перед використанням левамізолу слід перевірити, як він впливає на реакцію розеткоутворення лейкоцитів хворого. Якщо левамизол підсилює реакцію, використання його більш ефективно, якщо не зраджує, -Лікування неефективно, пригнічення реакції - використання левамизола шкідливо.

Під час комплексного консервативного лікування широко застосовують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук. З метою впливу на регіонарні лімфовузли і на пошкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчину новокаїну, димедролу у вигляді коміра за Щербаком. З цією метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії проводять двічі на рік, доцільно навесні і восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71-85%. Варто відзначити, що консервативне лікування тривале і часто не доводиться до кінця з вини як пацієнта, так і лікаря. У зв`язку з цим дані курси лікування потрібно проводити в дитячих колективах або на виробництві.

Довгий час головним методом хірургічного лікування хронічного тонзиліту була тонзилектомія - повне видалення піднебінних мигдалин. Після того як було доведено важливу роль мигдаликів у формуванні місцевого та системного імунітету, більшість оториноларингологів вважає, що тонзилектомії слід проводити тільки за чіткими показаннями, в тому випадку, коли є важкі тонзіло-генні ускладнення, і ліквідувати хронічний запальний процес в мигдалинах консервативними або органозберігаючими хірургічними методами не вдається.
Тонзиллектомію проводять в ЛОР-відділеннях під місцевою анестезією або за допомогою ендотрахеальної або назотрахеальной наркозу.

До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі, як гальванокаустику, діатермокоагуляцію, вишкрібання крипт і кріохірургічне лікування. Останній метод полягає в тому, що за допомогою спеціальних кріогенних апаратів проводять заморожування піднебінних мигдалин, внаслідок чого виникає кріонекроз частини їх, поступово відторгається. Ця операція отримала назву кріотонзілотом, при цьому за допомогою глибокого холоду видаляється частина піднебінної мигдалини. Механізм лікувальної дії даного методу такий.

1. Після кріодеструкції відторгається поверхнева частина мигдалин з звуженими очима крипт, що поліпшує їх дренажну функцію.

2. При кріотонзилотомії відбувається загибель дегенеративно змінених нервових волокон з наступним проростанням нових здорових аксонів. Це призводить до нормалізації трофіки частини піднебінних мигдалин, які залишилися, і зникнення патологічної імпульсації з неї.

3. Всмоктування продуктів розпаду клітин в зоні некрозу і зоні дистрофічних змін, які супроводжуються вираженим стимулюючим ефектом, за типом тканинної терапії академіка В.П. Філатова.

4. Кріодія на піднебінні мигдалини знижує сенсибілізацію організму до бактеріальних і тканинних антигенів.

5. Не можна виключити і можливість аутовакцинації внаслідок дії низьких температур на мікрофлору крипт піднебінних мигдалин.

Після кріотонзилотомії більшість пацієнтів не хворіють на ангіну, зменшується число гострих запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зникають ознаки інтоксикації, мигдалини зменшуються в розмірах і відсутні об`єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Позитивний терапевтичний ефект через 3 роки виявлені в 80% спостережень, і він зберігається через 8 років майже у 75% осіб. Значно підвищується ефективність кріохірургічного лікування, якщо в кріотонзилотомії вплинути на мигдалини терапевтичною дозою ультразвуку.

Кріохірургічне лікування показано хворим з нестабільною (часта ангіна, функціональні порушення серця, інтоксикації) формою хронічного тонзиліту, замість консервативних методів або в разі їх неефективності. При важких формах декомпенсованого хронічного тонзиліту (Паратонзиліт, ревматизм) показана тонзилектомія. Але багатьом пацієнтам з цією формою захворювання протипоказане повне видалення мигдалин в зв`язку з високим ступенем порушення кровообігу, непереносимістю багатьох лікарських препаратів. В такому випадку можна провести кріотонзилотомії. Протипоказанням до кріохірургічного лікування хронічного тонзиліту є перенесений в недалекому минулому (1-2 роки) гострий Паратонзиліт.