Дивертикулез кишечника: симптоми, лікування, прогноз

Явна симптоматика у більшості хворих з дивертикулезом товстої кишки (дівертікулярная хвороба) відсутня або ідентична з проявами інших захворювань кишечника. Але встановлено, що частота дивертикулеза збільшується в міру збільшення віку. Вона становить нижче 10% серед осіб віком до 40 років і близько 50 - 60% -старше 80. На Європейському континенті дивертикули діагностуються у кожного 10-го жителя до 40-річного віку, після 60 років - у кожного третього, а з 75 років - у кожного другого жителя.

Симптоми дивертикулеза кишечника пов`язані з локалізацією дивертикул. Серед населення західних країн найбільш часто, в 90% зареєстрованих випадків, вони виявляються в дистальних відділах товстої кишки, з них у 50 - 60% - в сигмоподібної кишці і лише у 10% - в правих відділах товстого кишечника. Локалізація дивертикул в прямій кишці не знайдено.

Основні механізми виникнення симптоматики

Переважна частота дивертикул сигмовидної кишки і відповідної симптоматики пов`язані з анатомо-фізіологічними особливостями. Сигмовиднакишка має менший діаметр і більше вигинів, в порівнянні з іншими відділами товстого кишечника. Вона виконує фун кцію резервуара, в якому відбувається формування, ущільнення і накопичення калових мас. Регулюючи їх просування в пряму кишку, вона значно частіше за інших відділів сегментируется. Всі ці причини ведуть до підвищеного тиску і розтягування стінок сигмовидної кишки.

Виникненню дивертикул сприяють і вікові зміни сполучної тканини і м`язових волокон поперечно-ободової кишки. В результаті цього все більше зростають м`язову напругу і опір просуванню калових мас, внутрикишечное тиск і випинання слизової оболонки через дефекти м`язового шару кишкової стінки.

У той же час відбуваються патологічні зміни і підслизових нервових сплетінь з порушенням функції барорецепторів, потовщення циркулярних і поздовжніх шарів м`язової оболонки кишечника, зниження розтяжності і тонусу його стінок, зближення циркулярних складок, в результаті чого кишечник набуває вигляду акордеона. У свою чергу це веде в основному до:

• здавлення судин, розташованих в стінці кишечника;
• погіршення мікроциркуляції крові і розвитку ішемії;
• атрофії м`язового шару;
• порушення моторики кишечника;
• утворення слабких ділянок, на яких і формуються дивертикули.

Клінічні прояви дивертикулеза товстого кишечника, сигмовидної кишки

Всі перераховані зміни стають причиною порушення функції кишечника в цілому з поступовим розвитком симптоматики дивертикулеза товстого кишечника і його ускладнень:

• Дивертикулит (запалення дивертикул)
• кровотеча
• Перфорація (прорив)
• формування інфільтрату
• Свищі внутрішні або зовнішні (рідко)
• Гостра або хронічна кишкова непрохідність

Хвороба носить в основному прогресуючий характер з клінічними проявами, вираженість яких залежить від тривалості захворювання, ускладнень дивертикулярной хвороби, локалізації дивертикул, наявності супутніх захворювань, віку хворого і дотримання ним рекомендацій щодо правильного харчування.

Найбільш часта клінічна форма - це неускладнений дивертикулез товстого кишечника. Він зустрічається майже у 80% хворих на це захворювання. Багато років вважалося, що такі форми хвороби протікають повністю при відсутності симптоматики. Але дослідження останніх років показали, що у 85% хворих навіть поодинокі дивертикули товстої кишки, не кажучи вже про дивертикулезе, супроводжуються клінічними проявами тим або іншим ступенем вираженості.

Однак при цьому симптоми носять неспецифічний характер. Найчастіше хворі або не звертаються за медичною допомогою взагалі, або, якщо вони все-таки звернулися до лікаря, їм ставляться такі діагнози, як дисбактеріоз, хронічний коліт, дискінезія товстого кишечника та ін.

Найбільш часті і основні симптоми неускладненого дивертикулеза товстого кишечника:

• Непостійні повторювані болі спастичного, приступообразного або тупого ниючого характеру в лівих (найбільш часто), середніх (нижче пупка) або нижніх відділах живота. Передбачається, що ці болі виникають в результаті підвищення тиску в просвіті кишки і порушення її моторики.
• Біль може проходити самостійно після закінчення декількох годин, але може посилюватися, особливо після прийому їжі.
• Можливе виникнення болю, схожою з приступом апендициту (в правих нижніх відділах живота), навіть в тому випадку, якщо дивертикули локалізуються не в висхідних відділах (праворуч), а в сигмовидної кишці (зліва).
• Іноді відзначається іррадіація (поширення) болю: в області заднього проходу, попереку, крижів, а також в пахову або сідничний зони.
• Полегшення або повне зникнення болю після відходження газів або акту дефекації.

Крім основних проявів дивертикулеза товстого кишечника, можуть бути загальні симптоми, характерні для порушення його функції:

• запори, які носять завзятий характер;
• запори, що змінюються проносами;
• виділення великої кількості слизу;
• здуття живота і значне відходження смердючих газів;
• помилкові позиви (тенезми) або багаторазові акти дефекакціі;
• відчуття неповного випорожнення після акту дефекації (часто супроводжує наявності дивертикул в сигмовидної кишки).

При огляді лікар відзначає здуття живота, болючість при пальпації (промацуванні) по ходу всього товстого кишечника. Ці явища найбільш виражені в лівих відділах, однак при цьому захисна реакція (напруга) черевної стінки відсутня. Пальпируется також спазмованих відділ товстої кишки, в якому локалізуються дивертикули.

Деякі відмітні ознаки дивертикулеза різних відділів поперечно-ободової кишки:

При приєднанні ускладнень у вигляді дивертикулита, кровотеч, перфорації і так далі виникає відповідна симптоматика:

• зі змінами клінічних аналізів крові, сечі
• появою температури
• крові в калі
• зміною характеру больового синдрому і т. д.

Діагностика з використанням основних інструментальних методів, таких як ирригография (рентгенологічне дослідження після заповнення кишечника контрастною речовиною), ендоскопія, колоноскопія, комп`ютерна томографія, дозволяє більш точно встановити наявність, локалізацію та стан дивертикулів.

Лікування неускладненого дивертикулеза

Головне в лікуванні дивертикулеза кишечника (неускладнена форма) - харчування продуктами з багатим вмістом харчових волокон. Відповідно до останніх даних, вживання їх пацієнтами з безсимптомним перебігом хвороби сприяє попередженню її прогресування і виникнення ускладнень. Існує суперечлива думка окремих дослідників, що включення в раціон цих продуктів веде навіть до регресу дивертикулів.

Дієтичні, або харчові волокна - це різноманітні за складом і будовою рослинні волокнисті речовини, які не перетравлюються і не всмоктуються в кишечнику. При калорійності раціону в 2500 ккал добова фізіологічна потреба в них становить 30 м Більшість видів рослинної клітковини містить Неперетравлювані полісахариди, пектин, целюлозу і геміцелюлози, лігнін, альгінати. Основне їх властивість - це зв`язування води в просвіті кишечника, що збільшує обсяг хімусу, знижує тиск усередині кишечника і сприяє швидшому транспорту по кишечнику і висновку калових мас і токсинів з організму.

Крім того, нерозчинні харчові волокна, які покривають близько 6 - 9% енергетичної потреби організму, створюють в товстій кишці велику додаткову поверхню, на якій відбувається розміщення і фіксація великого числа корисних кишкових бактерій. Волокна є для «дружніх» бактерій живильним середовищем, на якій вони швидко ростуть і розмножуються, що веде до придушення патогенної флори.

Таблиця характеристики позитивного ефекту харчових волокон на організм людини:

Стає зрозумілим, чому дієтичні продукти, що містять висівки, являютсяеффектівним харчуванням при дивертикулезе кишечника. Найбільшою здатністю зменшувати внутрикишечное тиск і збільшувати обсяг хімусу мають пшеничні висівки грубого помелу. Їх необхідно вводити в раціон харчування поступово протягом від 2 тижнів до 1 місяця. Денна норма починається з 5 - 10 г до 20 - 30 м З цією метою добову дозу (2 - 4 столових ложок) висівок заливають 1 склянкою окропу і витримують протягом 30 - 40 хв, після чого воду необхідно злити. Заварені висівки можна додавати в овочеві страви, кисломолочні продукти, каші, супи.

Протягом першого місяця такої дієти при дивертикулезе кишечника, що містить велику кількість рослинних харчових волокон, можуть з`явитися або посилитися болю в животі. Тому рекомендується прийом спазмолітичних препаратів, наприклад, но-шпи або мебеверина за 20 - 30 хв до їди вранці і ввечері по 400 мг, метеоспазмил, букопан і інші.

Ефективним джерелом харчових волокон вважається препарати Мукофальк, Файберлекс, Іспагол, Солгар Псілліум, що складаються з оболонок насіння подорожника овального, що росте в посушливих районах Середземномор`я, Пакистану та Індії. В оболонці насіння подорожника саме цього виду містяться у високій концентрації слизові компоненти, завдяки чому препарат відноситься до м`яких харчових волокон.

Мукофальк, на відміну від висівок, майже не володіє побічними ефектами у вигляді метеоризму і спастичних болів, зате надає протизапальний ефект і значно перевершує пшеничні висівки за ступенем зниження внутрикишечного тиску, ефективно сприяє розмноженню лакто - і біфідобактерій.

Харчові волокна, що входять до складу «Мукофальку», мають наступні фізико-хімічними характеристиками:

• Уповільнюють процеси евакуації зі шлунка харчової маси
• Збільшують в тонкій кишці в`язкість харчових мас
• Посилюють утворення слизу на клітинах слизової оболонки товстого кишечника
• Пов`язують і утримують об`єм води, за кількістю перевершує масу самих волокон, завдяки чому знижують напругу стінок кишечника, зволожують калові маси і забезпечують їх прискорене проходження по кишечнику
• Збирають і утримують на своїй поверхні в колоїдному стані токсичні елементи зовнішнього і внутрішнього походження
• Забезпечують додаткової площею корисні мікробні асоціації та, піддаючись ферментативному розкладанню мікроорганізмами, стають для останніх енергетичним ресурсом
• Чи не ускладнюють всмоктування в кишечнику мікроелементів і вітамінів

До харчування хворих дивертикулезом кишечника рекомендується включати:

• хліб з висівок або білого борошна грубого помелу
• розсипчасті каші з пшеничної і гречаної круп з рослинним маслом
• овочеві запіканки
• овочеві супи на м`ясному бульйоні
• кисломолочні продукти
• запечені овочі (при гарній переносимості)

Виключити з раціону бажано в`яжучі та затримують перистальтику харчові продукти. До них відносяться:

• хліб з борошна вищого сорту дрібного помелу
• макаронні вироби
• манна і рисова каші
• киселі, кава і міцно заварений чай
• червоне вино, какао і шоколад

Харчові волокна є основним засобом лікування і профілактики дивертикулеза товстого кишечника. При відсутності ускладнених форм захворювання рекомендується їх постійне вживання, за винятком літнього та осіннього сезонів, в зв`язку з включенням в раціон харчування достатньої кількості свіжих овочів, фруктів і зелені.

Медикаментозне лікування

При дивертикулезе кишечника лікувальна тактика визначається загальним станом здоров`я пацієнта, тяжкістю захворювання, наявності ускладнень.

При безсимптомному дивертикулезе

коли захворювання діагностувалося випадково (випадкова знахідка), пацієнту рекомендовано тільки дотримання дієти, зі збільшенням в щоденному раціоні фруктів, овочів, бобів, зернових, споживання не менше 2 літрів рідини на добу (якщо немає протипоказань). За свідченнями можливе застосування пробіотиків (див. список препаратів аналогів Линекса), Ферментних препаратів, лікарських засобів, що знижують метеоризм (причини).

При наявності неускладненого запального процесу

При прогресуванні захворювання на фоні лікування - показана госпіталізація

Коли показано хірургічне втручання?

Якщо у пацієнта було 2 нападу дивертикулеза, згідно з останніми клінічних досліджень, доцільно проведення планового хірургічного втручання. Оскільки повторні атаки слабо піддаються медикаментозному лікуванню і, як правило, закінчуються перфорацією кишечника з наступним перитонітом. Більш того, пацієнтам старше 40 років навіть після 1 епізоду дивертикулита рекомендується хірургічне лікування.

Хірургічне лікування полягає у видаленні (резекції) тієї ділянки кишечника, який вражений дивертикулами. Показаннями до операції є такі ускладнення:

• сильна кровотеча
• прогресуюча кишкова непрохідність
• перфорація дивертикулу з розвитком перитоніту або заочеревинної флегмони
• розтин абсцесу, коли розвиваються зовнішні або внутрішні кишкові свищі

У кожному конкретному клінічному випадку обсяг операції визначається індивідуально, іноді при екстреному хірургічному втручанні проводиться виведення кишки неприродним способом на черевну стінку. Своєчасне звернення пацієнта до гастроентеролога і колопроктології, адекватна терапія і планове хірургічне лікування (особливо після нападу) покращують прогноз. У 80% випадків дивертикулез протікає без ускладнень, при ускладненнях ризик рецидиву в подальшому становить 25%.