Кровотечі, обумовлені порушенням згортання крові

В даний час загальновизнано, що гестаційний процес викликає зміни системи гемостазу, спрямовані на забезпечення функціонування системи мати-плацента-плід.

Вагітність розцінюється як гіперкоагуляційні стан, причому зміни відбуваються в усіх ланках системи гемостазу: судіннотромбоцітарній, прокоагуляційній, інгібіторів згортання і протеолітичні: підвищується кількість тромбоцитів, однак їх агрегационная активність дещо знижується, підвищується концентрація і активність основних прокоагулянтов і рівня фібриногену, знижується фібринолітична активність. Ці зміни розцінюються як фізіологічні, обумовлені адаптаційно-захисною реакцією організму, яка сприяє швидкій та надійної зупинки післяпологової кровотечі.

Дослідження системи гемостазу у вагітних і породіль перед кровотечею вказує на більш виражену гиперкоагуляцию: поряд зі збільшенням числа тромбоцитів підвищується їх агрегационная активність, з підвищенням рівня і концентрації фібриногену змінюється і його якість. У плазмі крові в зростаючій кількості з`являється фібриноген Б, на що вказують позитивні паракоагуляційні тести. Його поява свідчить про активацію внутрішньосудинного згортання крові та можливий розвиток ДВС-синдрому. До блокування скорочувальної діяльності матки приводить підвищена концентрація продуктів деградації фібрину, це може бути причиною гіпотонії матки рефрактерній до дії ендо- та екзогенних оксітотічніх речовин.

Таким чином, зміни в системі гемостазу під час вагітності та пологів перед кровотечею розцінюються як потенційна гіперкоагуляція при хронічній формі ДВС-синдрому.

Зміст цього явища полягає в надмірній активації плазматичних і тромбоцитарних факторів згортання крові, включенням їх в процес внутрішньосудинного згортання в системі мікроциркуляції, виснаженням природних інгібіторів згортання і субстратів фібринолізу, коли в результаті споживання факторів згортання розвивається гіпокоагуляція, але зберігається підвищена тромбопластинового активність.

Гострі кровотечі, обумовлені порушеннями системи згортання крові, виникають при наступних станах:
- Ускладненому перебігу вагітності та пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, емболія навколоплідними водами, пологи мертвим плодом, розриви тіла або шийки матки, інфікування, грубий масаж матки) -
- Вроджених захворюваннях системи крові (тромбоцитопенічна пурпура, ангіогемофілія і ін ..)
- Дізадаптаціі системи гемостазу, коли замість фізіологічної адаптивної гіперкоагуляції кінці третього триместру вагітності має місце гіпокоагуляція.

При цих станах в загальне коло кровообігу можуть проникати активні тромбопластинового речовини, що призводить до внутрішньосудинного згортання крові. При цьому настає прогресуюче зменшення концентрації фібриногену, протромбіну та інших факторів коагуляції з наступним погіршенням згортання крові.

Клінічна картина при коагулопатічніх кровотечах залежить від форми і фази ДВС-синдрому.

фази ДВС

I фаза - гіперкоагуляція (час Лі-Уайта менше 4 хв).
II фаза - поступового виснаження гемостазу (час Лі-Уайта більше 10-12 хв), відзначається загальна кровотеча, порушується мікроциркуляція в органах, різко знижується вміст антитромбіну III.
III фаза - декомпенсація гемостазу (шок III ступеня тяжкості). Кров не згортається.
IV фаза - тромбоцитопенія емболіческіх ускладнення (від 1 до 3 тижнів).

ДВС-синдром може протікати в гострій, підгострій і хронічній формах.

Лікування синдрому ДВС залежить від фази процесу: при гіперкоагуляції - гепарин 2500 од через 5-10 хв 2-4 рази, переливання гепаринизированной крові, але цю стадію дуже важко визначити і кровотечі при ДВС синдромі діагностуються вже при гіпокоагуляціонную фазі. В даний час - потрібне введення свіжозамороженої плазми. Рекомендується переливання еритроцитарної маси, свіжоцітратноі крові, сухої плазми, альбуміну, протамін-сульфату, дицинон, криопреципитата, розчину желатину, волекама, вікасолу, розчину хлориду кальцію. Вводять інгібітори протеолізу: контрикал, гордокс або трасилол.

У ряді випадків нормалізації згортання крові не наступає, розвивається афібриногенемія, профузні кровотеча, в результаті якої жінка гине