Ревматична хвороба серця у дітей. Гостра ревматична лихоманка

Поширеність гострої ревматичної лихоманки в індустріально розвинених країнах становить 0,005%, а в СНД 0,07%.

Етіологія.

Докази стрептококової теорії ревматизму: ревматичні штами бетагемолітічного стрептокока групи А виявляють у 65% хворих на ревматизм, визначають антитіла до стрептококів в крові у 80% хворих, ревматизм виникає через 2-3 тижні після стрептококового назофарингита, зниження захворюваності на ревматизм після введення бициллинопрофилактики.

Патогенез ревматичної лихоманки 

Екзо- та ендотоксини стрептокока ушкоджують клітини і тканини. Виникає ексудація і деполимеризация мукополісахаридів. На антигени стрептокока виробляються антитіла. Утворюється комплекс антиген-антитіло і комплемент, який фіксується на стінці і пошкоджує її. Це полегшує проникнення антигенів в сполучну тканину, сприяючи її деструкції (алергічна реакція негайного типу). За рахунок спорідненості структури стрептокока і сполучної тканини серця, імунні комплекси осідають на оболонці серця, пошкоджуючи її з утворенням автоантігенів і аутоантитіл. Порушується регуляторна функція Т-лімфоцитів і спостерігається гіперергічними реакція В-лімфоцитів. Клон сенсибілізованих лімфоцитів-кілерів, які несуть на собі фіксовані антитіла до серцевого м`яза і ендокарда, пошкоджує їх (алергічна реакція уповільненого типу).

Клінічні прояви ревматичної хвороби серця 

Початок захворювання гострий, через 2-3 тижні після ангіни або ГРВІ збільшується температура, з`являються ознаки ураження серця і суглобів. Міокардит характеризується порушеним станом, обмеженими тонами, розширенням меж серця, ознаками серцевої недостатності, збільшенням тривалості Р-О, комплексу ГРЗ, змінами в фазі реполяризації на ЕКГ. Для ендокардиту характерні грубі систолічного, діастолічного шуми, які змінюють тембр і силу при зміні положення тіла, навантаженні, при обстеженні в динаміці.

Третій ступінь активності характеризується гострим панкардита або дифузним міокардитом з поліартритом, анулярная еритемою, лейкоцитоз більше 10,0 х109 / л, ШОЕ більше 30 мл на годину, С-реактивний білок + + + + або + + +, -2-глобуліни більше 17%, ДФА показник вище 0,350 ОД. При другому ступені активності спостерігається підгострий кардит з невеликим серцевою недостатністю (I, II, А), може бути поліартрит або хорея. Лейкоцитоз становить 8,0-10,0 х 109 / л, ШОЕ - 20-30 мм в рік, С-реактивний білок +, + +, -2-глобуліни 11-16%, -глобуліни - 21-23% , ДФА показник 0,250-0,300 ОД. Перший ступінь активності характеризується латентним, затяжним кардитом, частіше ендокардитом або легкій формі хореї, лейкоцитоз відсутній, ШОЕ більше 20 мм на годину, С-реактивний білок + або відсутній, інші показники в межах норми.

Гостре протягом характеризується бурхливим початком, маніфестацією всіх клінічних ознак на кшталт сепсису у сенсибилизированного організму. Продовження процесу до 2 місяців. Підгострий перебіг починається з помірного підвищення температури, помірних ознак ураження серця, суглобів, а іноді і нервової системи. Продовження процесу близько 3-4 місяців. При затяжному перебігу активний процес спостерігається протягом 6-7 місяців. При безперервно рецидивуючому перебігу патологічного процесу протягом року має нові загострення. Латентний перебіг ревматичного хвороби характеризується відсутністю скарг, протікає приховано, пізно діагностується. Найчастіше так протікає ендокардит.

Параклінічні методи обстеження:

Загальний аналіз крові, визначення білкових фракцій, сіалових кислот, серомукоїд, ДФА показника, С-реактивного білка, формоловоі проби, титру антистрептолизина О, антістрептокінази, антістрептогіалуронідази, показано зробити ЕКГ, ФКГ, рентгенограму органів грудної клітини, ехокардіоскопії.

Критерії діагностики ревматичної хвороби

Основні Киселя-Джонса: кардит, поліартрит, хорея, ревматичні вузлики, анулярная еритема.

Додаткові: ревматичний анамнез, ефект від противоревматической терапії (ознаки Нестерова), лихоманка, артралгії, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, а-2 і в

- Глобулінів, сіалових кислот, серомукоїд, ДФА показника, поява С-реактивного білка, збільшення антистрептолизина О, антістрептокінази, антістрептогіалуронідази в 1,5-2 рази і більше, збільшення тривалості PQ на ЕКГ.

Лікування ревматичної хвороби серця 

Лікування дитини хворого ревматизмом проводять обов`язково в стаціонарі. Госпіталізують хворого загальним транспортом в супроводі лікаря або патронажної сестри. Тільки у важких випадках транспортують хворого машиною швидкої допомоги. Лікування включає режим (постільний, напівпостільний, потім палатний), протимікробні (пеніциліни або макроліди 2 тижні, потім біцилін-1 або біцилін-5), протизапальні (ацетилсаліцилова к-та по 0,2 г на рік життя (50-100 мг кг на добу), не більше 2,0 г-індометацин 2,5 - 3 мг на кг маси на добу диклофенак, ортофен, вольтарен 3,0-3,5 мг на кг маси на добу), гормональні (преднізолон 0, 8- 1, 0 мг на кг маси на добу) препарати. При затяжному і безперервно-рецидивуючому перебігу призначають делагіл (плаквенил, резохин) по 5 мг на кг маси на добу, а іноді імунодепресанти (6-меркаптопурин, лейкеран, циклофосфан). Показані антигістамінні (тавегіл, фенкарол, кларитин, супрастин), кардіотрофічні (панангін, предуктал, кратал, аспаркам, рибоксин, мілдронат, фосфаден, кокарбоксилаза, АТФ, АТФ-лонг), вітамінні препарати, а при недостатності кровообігу-серцеві глікозиди (дигоксин 0 , 03-0, 04 мг на кг маси доза накопичення для внутрішньовенного введення і 0,05-0,06 мг на кг в таблетках).

Профілактика ревматизму серця 

Первинна профілактика включає здоровий спосіб життя з народження, правильне лікування ангін (5-7 днів пеніциліни або макроліди, потім біцилін-5 в дозі 750.000 ОД до 30 кг і 1.500 000 ОД при масі більше 30 кг) і тонзилітів (4 курси комплексного лікування на рік, при загостренні пеніциліни або макроліди, восени і навесні бициллин-1 по 600.000 ОД кожні 2-3 тижні - 4-3 ін`єкції дітям масою до 30 кг і по 1.200.000 ОД кожні 4 тижні - 2 ін`єкції при масі більше 30 кг, або біцилін-5 в дозі 750.000 дошкільнятам і 1.500.000 ОД дітям шкільного віку).

Вторинна профілактика включає призначення хворим на ревматизм Біцилін- 1 (по 600 тис. ОД кожного-ні 2-3 тижні дітям з вагою до 30 кг, по 1.200 тис. ОД раз на місяць дітям з масою понад 30 кг) або Біцилін-5 (по 750 тис. ОД кожні 2-3 тижні дітям з масою до 30 кг, по 1.500 тис. ОД 1 раз на місяць при масі більше 30 кг) протягом 3-5 років і до 18-річного віку у підлітків при легкому перебігу першої атаки . При тяжкому перебігу ревматизму вторинну профілактику у підлітків необхідно проводити більш тривалий час (іноді до 25-річного віку). Вивчають ефект екстенціліну в дозі 2,4 млн ОД і раз в 3 тижні.

Поточна профілактика проводиться у хворих на ревматизм дітей, хворих на гостру стрептококову інфекцію (ангіна, фарингіт, загострення тонзиліту і ін.)., Грип, ГРВІ. Призначають пеніциліни або макроліди. Перед (за годину) стоматологічними маніпуляціями призначають амоксицилін або макроліди і через 6 годин після процедури повторно призначають антибіотик ентерально або внутрішньом`язово.

Реабілітаційна терапія включає 4-3-2 курсу на рік. З диспансерного спостереження дитини знімають при відсутності вади серця і хронічних вогнищ інфекції не раніше 5 років від гострої фази захворювання.